明胶海绵填塞残腔在改善右肺癌根治术后持续咳嗽的作用

廖洪亮 万仁平 陈慧勇 梁雅琴

【关键词】肺癌;肺癌根治术;并发症;术后持续咳嗽;生存质量

随着胸部CT广泛应用于早期肺癌筛查，早期肺癌的检出率。标准的肺叶切除+系统性的纵隔、肺门淋巴结清扫术仍为早期肺癌标准的治疗方式[1-2]。肺癌根治术可以提高患者生存率，但增加了术后并发症。其中一个常见的并发症为术后的持续性咳嗽。这类患者术前往往无任何症状，但肺癌术后持续咳嗽、甚至持续数月之久，严重影响患者心理及生理健康，影响患者生存质量。但是这个问题国内外尚无有效办法完全预防与解决。大部分学者认为肺切除术后持续咳嗽（CAP）是指排除病理改变因素相关，发生于肺切除术后持续时间8周以上的干咳，其发生可能与手术方式、下肺韧带是否松解、淋巴结清扫、术后支气管扭曲、膈肌抬高等围手术期因素密切相关。有研究认为气管树周围淋巴结的切除是发生肺切除术后持续咳嗽的独立因素，导致咳嗽反射异常兴奋从而引起CAP的发生。肺癌根治术后CAP的发生影响严重影响患者的生存质量，有无办法通过手术方式中填塞淋巴结清扫遗留残腔此因素改善术后CAP的发生值得研究。有研究采用自体纵隔脂肪移植填塞气管旁淋巴结清扫后的空腔来预防CAP的发生，并取得一定疗效。我们本研究前采用过游离前纵隔脂肪并填塞右侧气管旁淋巴结清扫遗留残腔的方法，发现容易出现前纵膈脂肪不够，游离脂肪垫液化等问题导致充填效果欠佳。本研究改进为使用明胶海绵同时填塞右肺癌根治术后遗留残腔的办法观察患者术后持续咳嗽发生情况。

1对象与方法

1.1研究对象

收集2018年1月至2020年6月粤北人民胸外科右肺癌患者（术前或者术中冰冻确诊）。根据随机数字表分为研究组（40例，使用明胶海绵填塞右侧气管旁及隆突下淋巴结清扫后遗留残腔）;对照组（40例，未使用明胶海绵填塞右侧气管旁及隆突下淋巴结清扫后遗留残腔）。

纳入标准：具备手术指征可根治性切除的右肺癌患者。

排除标准：术前合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）等;反复咳嗽;心肺功能差;胸腔镜手术禁忌。

右肺癌根治术标准为标准肺叶切除+系统纵隔+肺门、叶间淋巴结清扫术：纵隔至少清扫右上纵隔（2R组、4R组）、隆突下淋巴结（7组），纵隔淋巴结清扫个数至少6个。

1.2手术方式

支气管双腔插管全麻成功后，左侧90度侧卧位，取第4或第5肋间腋前线长度约3cm切口，同一诊疗组使用手术器械和操作完成手术右肺癌根治手术，术中处理唯一不同的是右侧气管旁及隆突下淋巴结清扫遗留残腔是否填塞明胶海绵。研究组使用明胶海绵填塞遗留残腔，对照组未处理遗留残腔。

1.3资料收集

详细记录研究组及对照组患者的性别、年龄、病理分期、手术时间、手术出血、手术后前3天胸腔引流量、手术后拔管天数、术后出院天数等临床资料。利用我国2009版咳嗽指南中推荐的咳嗽积分表，记录拔除管前后日间和夜间咳嗽积分。术后1个月返院随访时均在医生及护士指导下完成中文版莱斯特咳嗽问卷（LCQ-MC），详细记录各项得分情况及汇总生理区域、心理区域、社会区域、总分隋况。

1.4统计学处理

采用SPSS 21.0进行数据处理。计量资料用（x±s）表示，行t检验;计数资料用[n（%）]表示，行X2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者临床资料对比

研究组患者中男性23例、女性17例，平均年龄（56.80±7.799）岁;临床分期为I期23例，Ⅱ期17例。对照组患者中男性28例、女性12例，年龄（59.35±7.30）岁;临床分型为I期23例，Ⅱ期15例，Ⅲ期2例。两组患者手术时间、手术出血、手术后前3 d胸腔引流量、手术后拔管天数、术后出院天数无统计学差异（P>0.05），见表1。

2.2两组拔管前日间与夜间咳嗽评分情况对比

拔管前，研究组后日间咳嗽评分优于对照组，差异统计学意义（P<0.05）;研究组拔管前后夜间咳嗽评分分布比对照组好，但无统计学意义（P>0.05），见表2、表3。

2.3术后1个月返院随访LCQ-MC评分情况

返院随访时的LCQ-MC区域评分中生理、心理、社会区间及三项总评分中对比均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3讨论

两组，行单孔胸腔镜手术（第4或第5肋间腋前线长度约3cm手术切口），手术操作为同一医疗组主刀完成，对于系统纵膈及肺门淋巴结清扫范围及术中习惯，开胸及关胸过程处理均一致，唯一区别为研究组给予明胶海绵填塞右侧气管旁及隆突下淋巴结清扫遗留残腔，对照组未明胶海绵填塞遗留残腔。手术操作过程中，对照组无需处理，研究组明胶海绵平均耗时3min左右，7包凝胶海绵。体现了使用明胶海绵填塞右侧气管旁及隆突下淋巴结清扫遗留残腔，操作简便，无异物反应，安全可靠。明胶海绵经济实惠，平均填塞7包，未增加患者经济负担。对比研究组及对照组患者在手术时间、手术中出血量、手术后前3天胸腔引流总量、手术后拔胸腔引流管天数、术后出院天数均无统计学差异（P>0.05）。可能与目前胸腔镜肺癌手术常规使用超声刀，术中清扫右侧气管旁及隆突下淋巴结时局部损伤较少，清扫纵隔及肺门淋巴结时血管脉烙化，而且患者病例分期I期较多，术后病理分析纵隔淋巴结阳性转移较少，还有术后患者遗留残腔顺应性较好，虽然给予凝胶海绵填塞，但其减少的渗出量有限，因此术后两组术后引流量无明显差异，出院时间无明显的差异。术中凝胶海绵填塞平均耗时3min，对手术时间无明显影响。

咳嗽积分表简单方便，容易掌握，可很好反映肺癌术后咳嗽情况。本研究采用咳嗽积分表对比分析右肺癌根治术后咳嗽情况，统计表明研究组及对照组患者在胸前引流管拔除前后日间咳嗽评分均好于对照组，具有统计学差异（P<0.05）。当前加速康复外科及肺癌微创理念下，患者早期活动，术后疼痛感明显好转，减少胸水的聚集，但仍有少些胸水可以直接刺激气管旁及隆突下的咳嗽感受器，通过研究发现对照组胸水聚集胸腔可以直接刺激气管旁及隆突下的咳嗽感受器，从而引起咳嗽，研究组胸水刺激的因素的减少，从而更少的咳嗽。研究组拔除胸腔引流管前后夜间咳嗽评分稍好于对照组，但无统计学意义，可能的原因为患者夜间休息，活动较少，从而减少胸水的对咳嗽感受器的刺激，敏感性降低等因素相關。

随着加速康复及肺癌微创外科的发展，肺癌术后患者住院时间也来越短，本研究中患者术后平均拔管时间4天，出院时间7天左右。但往往患者出院以后仍饱受咳嗽的影响，这个时候患者术后生存质量的要求就特别重要。中文版莱斯特咳嗽问卷LCQ-MC通过19个相关问题来评价患者咳嗽的状况，每个题目均有7个选项，采用正向计1-7分，患者所得分数越高表示患者咳嗽症状越轻。肺癌的生存质量主要包括生理、心理和社会方面。LCQ-MC对肺癌术后咳嗽的情况评估生存质量也较好的作用。本研究根据既往研究者的的实施情况，删除了条目明显相关有无咳嗽的16、17条目，因为这两个条目不适合肺癌术后患者。我国也有学者研究对莱斯特咳嗽问卷中文版简化并且取得了很好的效果，后期研究我们可以尝试简化版量表对比研究。本研究全部患者1个月返院随访在医生及护士帮助下完成LCQ-MC全部条目，对于咳嗽评分情况对比分析：两组在多个条目均有统计学差异，表明对照组患者肺癌术后1个月后在心理、生理。社会区间中均受咳嗽影响生存质量。研究组减少了肺癌术后咳嗽的影响，改善了生存质量。

目前常用的肺癌生存质量评估量表主要癌症治疗功能性量评估系统表和肿瘤患者生存质量量表，他们可全面评估晚期肺癌患者的生存质量。但对于肺癌术后1个月时咳嗽影响的生存质量评估尚无有效相关临床研究证据。本研究采用LCQ-MC量表区域及总分评估，结果表明研究组及对照组术后1个月时返院随访时在咳嗽评估表在生理、心理、社会区间及总评分中由统计学差异（P<0.05），对照组因为患者术后持续性咳嗽而烦恼加重，每天多次阵发性咳嗽发作，特别是无法有效控制咳嗽影响生活，影响同伴、家人、或者朋友，并且影响睡眠咳嗽情绪更加紧张，从而使情绪低落，影响生存质量，研究组改善了咳嗽的情况，从而改善生存质量。目前加速康复外科的发展，不但需要注重患者生理上的康复，而且更加需要注重患者心理的康复，改善生存质量，注重生存的品质。

本研究通过使用明胶海绵填塞右肺癌根治手术中清扫右侧气管旁及隆突下淋巴结后遗留残腔方法，减少了术后持续性咳嗽的发生，改善了患者及生活品质，提供了患者的生存质量，是右侧肺癌根治清扫手术可改进的简单易开展的措施。但本研究样本量较少，仍需要进一步扩大样本进一步大规模多中心临床研究证实。