经皮二次球囊扩张椎体成形术对骨质疏松性腰椎骨折治疗的临床疗效观察

陈利东 王强 孔文斌 顾杰

【关键词】骨质疏松性腰椎骨折;经皮二次球囊扩张椎体成形术;临床疗效

随着我国老龄化的发展，骨质疏松症发病率逐年升高，并发症发生率也逐渐上升。骨质疏松性腰椎骨折临床常见骨质疏松并发症，主要是由于骨组织微细结构破坏、骨脆性增加、强度下降，导致在轻微应力或损伤下即可诱发椎体骨折。本病发病后，腰部有明显疼痛、脊柱缩短、功能障碍等，若刺激脊神经，可伴随严重的脊神经刺激痛，给患者带来巨大痛苦。近年来，脊柱微创术式发展迅速，经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）已成为骨质疏松性腰椎骨折治疗的主流术式，具有微创、快速止痛及矫正后畸形、恢复椎体结构、增加椎体的强度和刚性等优点。但随着PKP的广泛应用，其缺点也逐渐显现，如骨水泥渗漏、椎体压缩前缘恢复不佳、椎体后凸畸形矫正不足、折椎体轴向复位乏力等。这是由于常规PKP撑开扩张范围有限，不能将终板在矢状位方向完全复位，导致椎体容积恢复不足，骨水泥量注入也不足，使得脊柱结构及功能恢复不够理想。经皮二次球囊扩张椎体成形术通过球囊二次撑开，将骨折椎体完全复位，能有效对抗椎体纵向压缩变形，增加骨水泥注入量，提高脊柱结构恢复效果。本研究进一步分析经皮二次球囊扩张椎体成形术对骨质疏松性腰椎骨折治疗的临床疗效，现汇报如下。

1对象与方法

1.1研究对象

将2019年1月至2021年8月在本院治疗的136例骨质疏松性腰椎骨折患者随机分为两组。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

纳入标准：所有患者均符合《骨质疏松性椎体压缩骨折诊治专家共识（2021版）》中骨质疏松性腰椎骨折诊断标准;骨折部位均在腰椎段L1～L5，查体均有明显的伤椎压痛及叩击痛、活动受限，下肢感觉及运动正常，骨密度（BMD）≤-1.0，病程≤2周;x线检查有椎体压缩表现;核磁共振成像检查显示压缩椎体的T2加权成像及压脂像上呈高信号，椎体后壁完整，无脊髓及神经根压迫征象。

排除标准：合并椎管狭窄，难以穿刺建立工作通道，需行椎弓根钉内固定;合并椎管压迫及神经损伤症状，发生肢体麻木、肌力下降等症状;骨代谢性疾病、病理性骨折;严重心肺疾病，不能耐受手术;合并精神或意识障碍、凝血功能障碍等。

1.2方法

對照组使用常规PKP，患者取俯卧位，胸部及髂前上棘处垫软垫，先轻微按压腰部，使尽量恢复脊柱生理结构，在C臂机透视下确定伤椎椎弓根体表投影点并做好标记，常规消毒，用1%利多卡因局部浸润麻醉，于标记点外上方做一小切口，缓慢刺入穿刺针，透视下将针尖推进至椎体中央，置入工作管套，建立工作通道，引入球囊扩张系统至椎体前1/3，适度扩张球囊，使椎体高度恢复至满意，注入骨水泥，确保骨水泥在伤椎内均匀扩散，当骨水泥到达椎体后方或椎间盘时停止注入，待骨水泥硬化，且确认无误后，退出工作管套，常规包扎切口。

观察组使用经皮二次球囊扩张椎体成形术，麻醉及穿刺方法同对照组，在C臂机透视下，针尖进入伤椎椎体前中1/3交界处，建立工作通道，向球囊内缓慢注入碘造影剂，经工作通道置入椎体骨折变形处前方，距椎体外侧缘皮质3-5mm处，在C臂机透视下缓慢撑开球囊，局部骨折椎体高恢复满意后，将球囊内显影剂回吸，使球囊压力降为0，缓慢拔出球囊，使其后方边界抵到工作通道管近端附近，临时固定球囊，再次扩张撑开球囊，至伤椎复位满意，注意掌握临时固定球囊导管与工作套管的相对位置，以防球囊在撑开过程中滑向首次撑开时形成的空腔;调和骨水泥至牙膏状，在C臂机透视下先向伤椎椎体前外侧注入骨水泥，缓慢拔出后再向二次撑开的椎体空腔内注入骨水泥，每注入0.5-1.0mL，直至骨水泥充满整个椎体后结束注入，若发现骨水泥异常流动或外溢，应立即停止注入，观察双下肢反应，待无异常后，保持体位不变10min，撤出工作通道，结束手术。两组均局部压迫止血，包扎伤口，术后1d可下地活动，术后3d可出院，佩戴腰围6周。

1.3观察指标

（1）记录手术时间、术中出血量、骨水泥用量;（2）术前及术后1周、3个月检查x线，使用普朗医疗PLXl60A高频x线机，测定椎体前缘高度、椎体中部高度、Cobb角;（3）术前、术后1周及3个月评估视觉模拟评分法（VAS）评分及腰痛ODI评分;VAS疼痛评分总分0-10分，得分越高，疼痛越剧烈;ODI评分共10项，每项0-5分，总分0～50分，得分越高，腰部功能障碍越明显;（4）统计有无骨水泥渗漏、切口感染、下肢感觉异常等并发症发生率。

1.4统计学方法

用SPSS 21.0统计学软件分析数据。（x±s）表示计量资料，[n（%）]表示计数资料，分别行x2及t检验，以P<0.05为有统计学差异。

2结果

2.1两组手术指标比较

观察组手术时间、术中出血量与对照组相当（P>0.05），骨水泥用量多于对照组（P<0.05），见表2。

2.2两组术前术后脊柱结构各指标比较

观察组术后1周的椎体前缘高度、椎体中部高度、Cobb角相当（P>0.05），但术后3个月的椎体前缘高度、椎体中部高度大于对照组，Cobb角小于对照组（P<0.05），见表3。

2.3两组术前术后VAS评分及ODI评分比较

观察组术后1周的VAS评分、ODI评分与对照组相当（P>0.05），但术后3个月的VAS评分、ODI评分明显低于对照组（P<0.05），见表4。

2.4两组并发症发生率比较

观察组骨水泥渗漏、切口感染、下肢感觉异常等并发症发生率明显低于对照组（x2=9.618，P<0.05），见表5。

3讨论

PKP是临床治疗骨质疏松性腰椎骨折的常用术式，通过球囊扩张，恢复压缩椎体的高度，矫正脊柱后凸畸形，并注入骨水泥恢复椎体的刚性和强度，达到恢复脊柱生理结构和功能的目的。但骨质疏松性腰椎骨折病变以前柱、中柱压缩为主，特别是患者大多伴有椎体中部塌陷，单纯依靠椎体前缘高度及Cobb角不能完全反映病情的严重程度。而常规PKP球囊撑开效果受到限制，单次球囊撑开面积小于伤椎终板面积，导致矢状面压缩难以有效撑开，影响骨水泥注入量，最终导致伤椎复位不全，影响脊柱恢复。

经皮二次球囊扩张椎体成形术在常规PKP基础上改进而来，无需重复穿刺，充分利用工作通道，将球囊在骨折椎体内移动，行二次撑开，使骨折完全复位。其优势在于将球囊对骨折椎体横断面的轴向作用由1点变成2点，增加气囊对终板的作用面积，解决了单次球囊撑开小于椎体终板面积的问题，使椎体骨折复位更完全，有效对抗椎体纵向压缩变形，更好的矫正后凸畸形。同时，球囊二次撑开使压缩椎体充分复位，增大了椎体内空腔，增加了骨水泥注入量，有助于伤椎强度及刚性的恢复，且注入时压力较低，降低了骨水泥渗漏风险。此外，球囊二次扩张后可最大程度纠正椎体矢状面变形，椎体复位效果理想，提高脊柱应力状态，恢复脊柱生理功能，降低远期脊柱结构退变风险。临床在手术时应掌握好球囊二次扩张的部位及压力，以防终板破裂，在注入骨水泥时应先行试探性注入少许，在两个扩张腔内分次注入，以确保骨水泥在椎体内均匀弥散。

经皮二次球囊扩张椎体成形术的适应征与常规PKP基本一致，原则上适合PKP的患者均可行经皮二次球囊扩张椎体成形术。其主要适应征为病程在2周内、椎体后壁完整或虽有破损单未伤及神经者，对于脊柱后壁、后纵韧带损伤以及不太严重的爆裂性椎体骨折也可行。而禁忌证主要为椎体严重变形、椎体爆裂型骨折且伴有神经损害表现、严重糖尿病等。

综上所述，经皮二次球囊扩张椎体成形术对骨质疏松性腰椎骨折治疗的临床疗效确切，不增加手术创伤，操作较为简便，能提高伤椎高度恢复效果，增加骨水泥注入量，提升椎体的强度和刚性，促进疼痛缓解及腰部功能恢复，值得推广使用。