神经内镜联合显微镜手术切除中颅窝底表皮样囊肿

刘建新 季玉陈 白亚辉 陈鑫璞 刘献志

郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052

颅内表皮样囊肿又称胆脂瘤，发病率为脑肿瘤的0.5%～1.8%，其在组织学上属于良性肿瘤，生长缓慢、边界清楚、内部无血管结构、沿脑池生长特性，易吸除［1-2］，但少量报道有恶性变的趋势［3-4］。小脑脑桥角区和鞍区是最常见的发生部位［5］，大多数表皮样囊肿位于硬膜下，极少数位于硬膜外，而原发于硬膜间的中颅窝底病例相对罕见［6］，手术是目前治疗颅内表皮样囊肿的唯一有效方法［7-9］。因其位置深在，毗邻重要结构，常规显微镜下全切困难、风险大、并发症多，成为神经外科医师的挑战。神经内镜具备光照强、术野开阔、操作灵活等优点［10］，目前广泛应用于神经外科手术中。我们2017-10—2019-05 采用神经内镜辅助显微镜手术治疗中颅窝底表皮样囊肿5例，取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料5例中颅窝底表皮样囊肿患者，男3例，女2 例；年龄36～53（45.2±6.8）岁；病程6 个月～2 a。患者均有三叉神经支配区症状，伴复视1例，头晕耳鸣2例，术后复发患者1例。

1.2 影像学资料4例患者CT示低密度，边缘清楚，其中1 例伴钙化，增强CT 示4 例无强化，1 例肿瘤周围有线状强化；MRI表现为T1WI图象上低信号，T2WI图像上明显的高信号，与脑脊液信号强度相似，信号不均匀，在T2FLAIR 序列像上，肿瘤呈高信号，增强扫描后通常无强化。5 例肿瘤主体均位于中颅窝底（图1），主要位于鞍旁、颞叶2 例，其中肿瘤呈“哑铃型”向后颅窝生长2例，1例为3 a前曾行手术治疗后复发。

1.3 手术方法本组病例均采用额颞入路显微镜联合神经内镜手术。手术操作：常规气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，头尽量偏向对侧，Mayfeild头架固定。行常规开颅，保护好脑组织，充分显露肿瘤，显微镜下硬膜下入路显露病变，必要时切除部分颞下回增大显露。显微镜下尽量切除可视病变，直至反复调整显微镜角度仍无法满意显露病变，撤除显微镜，换用神经内镜。先用0°镜观察全貌及与周边的结构关系。选用不同规格刮匙分块切除囊肿，首先囊内完全切除，30°或70°镜头观察确认囊肿清除干净。镜下小心剥离囊壁，遇出血电凝止血。用激素生理盐水反复冲洗术腔，全程注意保护脑组织防止囊内容物溢出，防止术后脑膜炎的发生。严密缝合硬膜，还纳骨瓣并妥善固定，皮下置引流管，逐层缝合。

2 结果

5例病人均顺利完成手术，手术时长（150±15）min，术中出血量（50±8.5）mL，均全切除，术后病理检查均为表皮样囊肿（图2），其中1 例并发无菌性脑炎，经对症处理后好转，其余4 例均无并发症发生，无迟发性脑出血发生。随访时间7～14 个月，5 例病人症状好转，未发现肿瘤复发。

3 讨论

表皮样囊肿是颅内胚胎起源的良性肿瘤，在胚胎发育过程中，外胚层残余组织异位被包含入内所形成［8，11］，其囊壁为复层鳞状上皮，并不断脱屑，分解产物积聚引起囊肿体积增大，表皮样囊肿可位于脑实质内、硬膜下、硬膜外以及脑室内等，按起源部位常发生于桥小脑角、鞍区、大脑半球等［12-14］。后颅窝的表皮样囊肿通常出现在蛛网膜下腔外侧，很少位于脑干［15］。而位于中颅窝底硬膜间的表皮样囊肿较少见，绝大多数为胆固醇肉芽肿及硬膜外的中耳表皮样囊肿［15］，其主体位于中颅窝底海绵窦两侧壁的两层硬膜间，典型表现为第Ⅲ对脑神经及眼球运动障碍。当病变膨胀生长，可出现Ⅶ、Ⅷ脑神经障碍，明显推挤脑干时可出现锥体束征。表皮样囊肿质地软，血供差，但肿瘤多沿自然间隙、脑池及蛛网膜下腔“延伸生长”，呈“见缝就钻”的特征，肿瘤囊壁可包裹周围血管和神经，甚至可侵入脑实质而沿着神经纤维束生长，因此显微镜下切除中颅窝底蛛网膜囊肿容易出现残留［16］。

神经内镜具有照明强度高，术野角度广，可以直视近距离观察肿瘤与周围重要结构的优点，同时具有操作空间狭小、镜头容易被污染及止血困难等缺点［17］，其恰好与显微镜互相补充，因表皮样囊肿的特点决定了其生长范围很广，且要求肿瘤包膜完整切除，所以更适合内镜辅助显微技术［18］。本组5例中颅窝底表皮样囊肿切除术中将显微手术与神经内镜相结合，很好地弥补了各自治疗方法的不足，疗效显著，尤其在肿瘤的切除程度方面，本组5例患者中，因肿瘤位于中颅窝底，显微镜下最大范围切除后，换成神经内镜“探查”均发现不同程度的残留，尤其肿瘤向后颅窝延伸生长部分，以及隐藏在神经、血管深部残留肿瘤。张亚卓等［19］报道了单纯显微镜下切除胆脂瘤后会有84%的患者残余肿瘤组织，而这些残余肿瘤在神经内镜下可以发现，因此位置较深且广泛生长的胆脂瘤，在显微镜下切除满意后，应用神经内镜成角、广角的优势，探查并切除残余肿瘤及囊壁。国内李兵等［20］采用神经内镜联合显微镜治疗小脑脑桥角表皮样囊肿11例，全切除7例，近全切除4例，暴露效果满意，无需扩大骨窗及切除脑组织增加显露。周德祥等［21］采用神经内镜辅助显微手术切除颅内广泛复杂表皮样囊肿16 例，显微手术切除后全部病例在神经内镜下仍发现有残瘤，再行神经内镜下全切除肿瘤15 例，大部分切除1 例，随访1 a 后全切病例未见复发。

无菌性脑膜炎是表皮样囊肿术后最常见的并发症，由囊内上皮样碎屑进入蛛网膜下腔或脑室内刺激脑组织引起，全切肿瘤及术中对术野的反复冲洗是预防无菌性炎症的关键［1，22］，因内镜直视下可彻底切除肿瘤并近距离观察术腔，及时吸除碎屑，内镜下地塞米松生理盐水反复冲洗瘤腔。本组1 例患者出现无菌性炎症，经过腰大池置管持续引流1周后发热消失。

通常认为表皮样囊肿全切术后复发罕见，表皮样囊肿完全切除可以避免复发，神经内镜的辅助应用，大大提高了肿瘤的全切率，降低了复发率，但ROY 等［23］经过长期随访研究发现，表皮样囊肿术后复发率高达30%。SCHIEFER 等［24］回顾其20 a 表皮样囊肿的手术治疗经验，平均随访4.3 a，其全切率为54%，复发率为25%，而SCHROEDER 等［25］应用神经内镜辅助手术下，平均随访12～98 个月，未发现肿瘤复发，本组中1 例系术后复发患者，考虑为首次手术少许残余，肿瘤再次生长所致。随访7～14个月，本组5例病人症状好转，未发现肿瘤复发。

神经内镜辅助显微镜手术治疗中颅窝底表皮样囊肿的初步经验及近年来诸多学者的临床实践表明，相比于经典显微神经外科手术治疗中颅窝底表皮样囊肿，其具有更为明显的优势：手术视野摆脱了显微镜远距离、小角度管状成像的限制，神经内镜可近距离观察，把术者的眼睛引入颅内［26］，在熟练内镜操作下明显缩短手术时间。内镜下视野更清晰、直观，在肿瘤全切及减少误伤中具有不可替代的优越性，尽管GOPAKUMAR等［27］报道单纯内镜技术切除表皮样囊肿可以使开颅范围更微创，但对内镜的配置和操作者的要求更高。在应用神经内镜联合显微镜的过程中应熟知二者在术中的作用是互为补充的，只有将二者结合起来应用，才能发挥其最大功效，取得最满意临床效果。

采用神经内镜辅助显微镜手术切除颅内表皮样囊肿，很好弥补了显微镜的不足，二者优势互补，使神经外科手术更精准、更微创、更安全。