血压调控联合完全机械通气治疗重症颅脑损伤的效果

王理亚 单艳华 王 东 孙荣青

1）驻马店市中心医院，河南 驻马店 463000 2）郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450000

重型颅脑损伤因病死率超过30%，已受到临床内外的重点关注，其多由于高能量暴力直接或间接对头部产生作用，导致颅脑组织受损，是神经外科中病理及生理进展较为复杂且迅速的急危重症疾病类型［1-4］。重型颅脑损伤包括原发性脑损伤与继发性脑损伤，原发性脑损伤在受创的同时产生，治疗时大多已丧失最佳治疗时间，即使治疗成功，也易因颅内压力上升、脑水肿等并发症引发一系列后遗症，预后质量不佳［5-7］。外科开颅减压手术虽已成为治疗重型颅脑损伤患者的主要方式，但继发性损伤往往是干预重点，脑缺血、缺氧是引发继发性损伤的关键［8-9］，因此，采取何种手段尤为关键。有研究表明，完全机械通气能够降低患者呼吸过程中对能量的消耗，给予呼吸支持，保证脑部能量供应充足，在加上血压调控，能够有效维持脑部血液循环，改善缺血、缺氧状态，帮助患者渡过易发脑水肿的阶段［10-12］。但目前关于血压调控与完全机械通气联合运用在重型颅脑损伤行开颅术患者的研究较少，对脑氧代谢的分析有，但对神经功能影响的分析尚无，故本研究通过对68例患者的临床资料加以分析，旨在为该类患者获得理想的预后提供一种行之有效的方式，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将驻马店中心医院2019-06—2021-10收治的68例重症颅脑损伤并行开颅术患者作为研究对象，回顾性分析其临床资料。纳入标准：（1）符合颅脑损伤的相关诊断标准且经影像学确诊；（2）均为闭合性颅脑损伤；（3）格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome scale，GOS）评分3～8分；（4）无严重颅脑外复合伤者；（5）无四肢严重骨折者；（6）无心脑血管疾病、肺部疾病者；（7）无休克患者；（8）无精神疾病者；（9）临床资料完整者。患者及其家属均知情且签署同意书。A 组38 例中男22 例，女16 例，年龄25～66（41.26±3.18）岁；B组30例患者，男17例，女13例，年龄27～65（41.59±3.25）岁。2 组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法所有患者依据ICU关于重症颅脑损伤救治流程采取标准化措施，行大骨瓣开颅减压手术。嘱咐患者采取仰卧姿势，给予全身麻醉，在颧弓上缘及耳前方约1 cm 位置、耳郭上方向后上方延伸至顶骨正中线、沿正中线向前至前额部发际下，选择面积约10 cm×15 cm 的颅骨骨窗。而后行常规清除脑内血肿、硬膜下血肿以及坏死组织，达到止血目的，术后患者均转入ICU。B 组患者自主呼吸恢复后脱呼吸机，给予面罩氧，将血氧饱和度控制在92%以上，做好脱水、抗炎、脑营养、维持水电解质平衡等治疗，将收缩压维持90～160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压控制在50～90 mmHg，超出者给予乌拉地尔降压、去甲肾上腺素升压。A 组患者术后行气管切开，使用呼吸机行机械控制通气，联合输血输液、镇静药物控制血压，将收缩压维持100～120 mmHg，舒张压控制在50～80 mmHg。

1.3 观察指标观察2 组患者术后受伤至入院时间、平均手术时间、平均呼吸机使用时间及芬太尼、丙泊酚使用量、异氟醚吸入浓度。采集患者治疗前1 d及治疗后1 d颈内静脉、桡动脉血各2 mL，肝素抗凝后保存待测，采用酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）检测NSE 水平；采用脑血氧参数监测仪对2 组患者脑氧代谢指标CjvO2、DajvO2、CEO2、SjvO2、PbtO2进行检测。

以GOS 评分作为患者术后3 个月预后情况的评判标准，优：GOS 评分5 分，改善良好但存在轻度缺陷、不影响日常生活；良：GOS 评分4 分，存在中度残疾，能完成大部分日常工作；中：GOS 评分3 分，重度残疾，虽意识无障碍但生活失去自理能力；差：GOS评分2分，植物人；死亡：GOS评分1分。

1.4 统计学处理采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计数资料用例（%）表示，进行χ2检验；计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t 检验，以P<0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组围术期一般情况比较2 组患者受伤至入院时间、平均手术时间、芬太尼使用量、丙泊酚使用量、异氟醚吸入浓度差异均无统计学意义（P<0.05）；A组平均呼吸机使用时间显著高于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 2组围术期一般情况比较Table 1 Comparison of the postoperative perioperative general situation results between the two groups

2.2 2 组治疗前后神经功能指标比较治疗前2 组患者NSE 水平差异均无统计学意义（P<0.05）；治疗后2组患者NSE水平均上升且A组低于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 2组治疗前后神经功能指标比较Table 2 Comparison of neurological measures before and after treatment between the two groups

2.3 2 组治疗前后脑氧代谢指标比较治疗前2 组患者CjvO2、DajvO2、CEO2、SjvO2、PbtO2差异均无统计学意义（P<0.05）；治疗后2 组患者CjvO2、SjvO2、PbtO2水平均上升且A 组显著高于B 组，DajvO2、CEO2水平均下降且A 组显著低于B 组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 2组治疗前后脑氧代谢指标比较Table 3 Comparison of cerebral oxygen metabolism indicators before and after treatment

2.4 2 组预后优良率情况比较A 组患者预后情况优8例，良13例，中10例，差5例，死亡2例；B组患者预后情况优3例，良6例，中7例，差7例，死亡7例；A组预后优良率55.26%，显著高于B组的30.00%，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 2组患者预后优良率情况比较 ［n（%）］Table 4 Comparison of excellent outcomes in the two groups ［n（%）］

3 讨论

重型颅脑损伤患者在短时间内颅内压力上升，颅内血流动力学发生异常，脑部组织受到重创，脑血流量降低，影响其脑部氧代谢功能，出现缺氧缺血局面，引发呼吸障碍，给预后带来无法挽回的危害［13-14］。完全机械通气用于维持患者呼吸并将耗能减至最低，保证脑部氧气及能量的供给，在完全机械通气的情况下对患者血压实施控制，维持其变化在小范围内波动，能够对其循环带来益处，让患者脑部血液循环畅通且改善完全机械通气，最终达到改善脑组织缺氧缺血的目的［15］，其干预效果在本文中得到体现。

研究显示，观察组术后1、3、7 d颅内压水平均低于对照组，且脑氧摄取率在1、7 d 显著低于对照组，观察组优良率高于对照组，病死率低于对照组，提示重症颅脑损伤开颅术患者使用血压调控及完全机械通气作为辅助治疗，能够显著改善颅内压力，帮助其达到更理想的预后。本研究显示，治疗后，2 组患者NSE 水平均上升且A 组低于B 组，CjvO2、SjvO2、PbtO2水平均上升且A 组高于B 组，DajvO2、CEO2水平均降低且A 组低于B 组；A 组预后优良率明显高于B 组。究其原因，可能在于［16-20］：（1）重症颅脑损伤患者在手术治疗过程中因应激反应及脑组织供氧异常等，会给其神经细胞带来损害，诱发神经功能障碍，NSE是神经内分泌细胞与神经细胞中的蛋白质，常被运用于评价神经细胞损伤中，当其呈现低表达代表患者处于健康水平，若脑组织缺氧或缺血时，NSE会给神经元带来影响，诱发其变性或坏死，引发脑屏障受损，大量NSE进入血液中，表达量提高。NSE水平在重症颅脑损伤患者术后上升，代表手术对患者神经功能产生影响，而A组各项水平低于B组，预示血压调控联合完全机械通气能够减轻对神经功能的损害，促使患者早日恢复。（2）除应激反应外，重症颅脑损伤患者术后会对脑氧代谢水平产生影响，CjvO2、SjvO2、PbtO2、DajvO2、CEO2水平是反应脑氧代谢功能的指标，研究发现血压调控联合完全机械通气能够显著改善患者脑氧代谢指标，保护脑功能的运转，提示该治疗方案能够降低患者脑供氧不足的概率，利于患者预后生存质量提高，机体功能恢复正常。（3）开颅术对重症颅脑损伤患者的预后并不能达到理想的效果，在手术同时使用血压调控联合完全机械通气能够减少人体呼吸对代谢、能量的损耗，维持患者脑部能量的供应，在术中同时对患者血压波动范围调控，能够稳定其脑部血流循环正常，减轻对脑组织的伤害，降低脑水肿等不良事件发生的概率，而本研究A组患者预后优良率及病死率均较B组好，进一步表明该方案存在较高的预后价值。

对重症颅脑损伤患者行开颅术后使用血压调控联合完全机械通气疗效显著，能够有效保护神经功能，改善脑氧代谢，提高预后生存优良率，是一种行之有效的术后干预方式。但本研究存在一些不足之处，如纳入的样本数量有限，在今后的研究中将会进一步扩大样本容量，使研究结果更具有说服力。