中德药品招采模式的价值链分析

郑晨

摘 要：药品招采模式价值链优化是对我国深化医改举措的重要回应，对解决我国“看病贵”问题有重要意义。研究对比分析中国与德国药品招采模式价值链，发现德国招采模式价值链以医保基金主导集中采购为主，价值链细化明显，市场竞争激烈，而我国招采模式价值链存在医保机构责任重，跨区域采购集团竞争优势不足，公立医院逐利行为明显的缺点。吸收德国经验，可通过引入第三方药品管理平台、鼓励跨区域集团自力更生、严格执行价值链监督等策略，实现我国药品招采模式价值链升级。

关键词：药品招采;价值链;德国;经验;启示

中图分类号：R197        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2022）15-0077-03

一、概述

（一）背景

2020年中共中央、国务院出台《关于深化医疗保障制度改革的意见》[1]，在协同推进医药服务供给侧改革部分中明确提出要充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，通过完善药品招标采购机制增强医药服务可及性。目前我国药品招采模式正在响应最新政策要求实行“4+7”药品带量采购，但构成药品价格的价值链形成行为仍存在主体责任不平衡、信息交换不全面、不正风气未破解等问题。研究试对比分析经验成熟的德国药品招采模式价值链实践，得出相关启示，为我国药品降费工作的改进提出建议。

（二）药品招采模式价值链理论解释

药品生产企业为了生存和发展势必需要为与其利润创造相关的产业、客户、合作对象生产价值，将形成规范模式的药品招标与采购的价值创造过程分解，其中关联的系列经济活动可称为价值链[2]。哈佛商学院迈克尔·波特教授认为，通过这种细化方式能判断企业核心价值力。随着研究的深入，学界对价值链的概念扩大至产业范围，以上下游关系寻找产品价值来源，以網络关系把握各价值环节密切联络，改进特定行业价值链的实践效用。面对药品招采过程中存在的价格虚高、信息不对称问题，价值链能寻求产业关系，完善药品流通路径，判断分工合作过程利润生成的真正来源，以此挤压药品招采间形成的不合理价格空间，净化药品供需环境，提高我国药品生产商的技术竞争力，使更多患者获得真正的医改福利，使价值回归根本的用药需求。

二、经验

（一）德国药品招采模式价值链实践

德国药品招采模式的总体思路为集中型采购，全程受医保基金主导，集团采购组织统计药品需求，以量的优势与生产商谈判获取价格优惠，以此节约医疗机构用药成本，提高药品供需对接效率[3]。模式整体运作形成的价值链中，医保机构确定基金偏好，集团与生产商协商行为是其中最为核心的价值产出活动。

依据现有招采模式，德国还将价值链细化，延伸至创新药与仿制药的选择与定价上。德国对创新药的价值控制有较全面的规定。在新药上市的第1年中制药企业享受自由定价权利，1年后，由德国医疗质量和效率研究所评估创新药药效，该机构不受理企业课题委托，且无权干涉政府决策，具备中立性。德国联邦联合委员会基于评估结果赋予具备显著效益的药企议价权利，无附加效益的药品则进入集中型招采模式价值链形成价格基础。药品参考价格制度是典型的国家创新药品定价与补偿机制。

仿制药的价值链形成受市场竞争影响，药企愿意放弃一定利润巩固市场地位。为确保定价合理性，德国联邦联合委员会根据药品活性成分划分参考价格范围，根据使用量或处方量计算参考价格，中央法定健康保险基金协会依此设置参考价格。过程中，制药企业受邀协商价格定制，通过多方意见确定医保报销比例，力图反制高价药品市场占有率，刺激厂商主动降低药价，形成更加具有竞争力，更加符合患者需求的价值链。

（二）我国药品招采模式价值链实践

我国药品招采已经步入第六个特色发展阶段，该阶段主要处于带量采购模式试点实践时期。在医院集采基础上，附加以医保目录准入为条件[4]，2015年开始实验以来该模式实现了多种药品价格大幅下降。2019年国务院发布《国家组织药品集中采购试点方案》，选取北京、天津、上海、重庆（直辖市）和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安（省级城市）[5]，形成“4+7药品招采模式”进一步探索药费减负，净化药品供给价值链，改善医药行业生态。“4+7”模式下，药品选择的三个标准成为招采价值链形成的门槛：在临床使用范围广，需求量较大的药品;已被医保报销纳入的药品;已通过评价的仿制药或部分原研药。

“4+7”模式将数量概念成功导入我国药品价格谈判，模式中各价值链主体分工明确，发挥共同作用。公立医院根据所需向医保机构上报所需药品种类，并根据前一年药品用量的60%～70%上报数量，形成一定数量的“团购”效果。医保机构引导形成跨域采购组织以数量为关键要素，与药企展开价格谈判，选择最优报价企业供药。为维持价格协商可持续关系，医保机构将监督公立医院完成采购量，国家则规定药品必须为原研药或通过质效一致性检验的仿制药。

目前，在新模式、新标准、独特联盟的共同作用下，我国药品招采模式价值链获得初步优化。在药品价格下降的基础上，国家将原有的部分试点工作扩大至全国25个省市。2020年第三批药品采购结果显示可纳入的药品正在增多，依当年采购量计算，我国每年投入的药品费用将减少约539亿元。在可招采药品外，也体现了我国新药品招采模式的价值链刺激作用，符合选择标准外的药品生产供应商受“团购”利润驱使也出现关联的价格变动。

（三）中德药品招采模式价值链作用比较

1.我国医保机构承担责任过重。德国的医保机构，独立于医保管理组织，具备独立法人地位，通过非官员雇主及其员工管理医疗保险，在药品招采价值链管理中合理分化政府机构责任。为保证药品价格定制合理，雇主于雇员形成联邦联合委员会仅负责药品分类，而参考价格制定则由疾病基金会联合会负责。我国模式中，医保机构贯穿药价全程价值形成核心活动，量价的形成与确定离不开医保机构参与与负责。受行政机构政绩目标追求的影响，医保机构将“4+7”模式视为深化医保改革重要着手点，不免出现过度讲求效率，忽视药品供给方的“产出—效益”基本平衡。在价格谈判中医保机构过分预估药品底价，产生负面价值链作用，造成药企生产压力，间接形成买方价格垄断，不利于医药行业，尤其是小型药企的长期健康发展。

2.我國跨区域采购集团缺乏竞争优势。在德国，有约60%的公立医院加入集团采购组织，与药企谈判时具备主体制约资格，加之药企服从医保体系参考价格制度引导，药品供需已经养成良性运行习惯，药品价值与药品供需能在集团采购中实现统一。我国跨区域采购集团处于实验阶段，基本为城市分割，组织总体数量不足。我国药品集团采购联盟主要有上海集团采购模式、深圳全药网集团采购模式与广州公共资源交易中心模式，三种模式分别以上海、深圳、广州三大城市为主吸收少量省级城市与地级城市，整体联盟感差，在价值链形成中占重要地位，但尚未完全发挥带动价值链升级的作用。另外，当前我国跨区域药品采购联盟具备行政干预优势，但随着政策逐渐放手，采购联盟能否获得更多城市青睐，并持续在药价谈判上占据优势，短期内尚未可知。

3.我国公立医院采购逐利行为明显。赋予创新药盈利空间，依据使用量控制仿制药利润形成是德国药品采购模式价值链中的关键环节，第三方成员组成的联邦联合委员会有效地控制了药品采购数量虚报的现象，杜绝了医院参与药品额外增值行为。然而，我国公立医院自行上报药品数量行为无异于使公立医院在药品招采中形成绝对信息真空，从而滞阻价值链化解冗余成分。此外，药品销售仍然可通过“红利分享”方式与公立医院形成地下价格联盟，为避免因集中招采量大压价，缩减个体灰色收入，公立医院有极大可能减少数量上报[6]。因此，医保机构与药企议价过程无法依真实医药供需情况自如调控需求数量，造成采购联盟谈判能力分散，不利于挤出信息差带来的价格水分，降价空间缩小，影响“4+7”模式核心价值链作用的发挥。

三、启示

（一）引入第三方药品管理平台

第三方药品管理平台主要服务于医保机构，但又独立于医保机构，其人员雇佣方式可参考德国联邦联合委员会。该平台的根本作用是分担医保机构统计公立医院药品需求，并整合医疗机构实际用药情况，透明化基本数据。主要目的是打破公立医院“回扣”现象造成的药品需求信息真空。管理平台的运用能方便医保机构获得药价谈判所需的客观参考数据，以保留谈判余地，既不伤害药品生产方的核心价值，又能体现医保机构的权威性。

（二）鼓励跨区域集团自力更生

目前跨区域集团正处于实践初期，尚不具备独立发展的能力，但各区域集团发展时却有过分依赖政策支持的趋势，并不利于组织科学发展。要有条件有方法地鼓励集团成长，例如通过设定集团城市数量达标额、药品供应数量达标额激励多城市形成联盟。也要有目的有方向地鼓励集团间竞争，例如逐步开展多直辖市、省级城市设计自主合作关系，推动可持续机制制度的整体设计，发挥市场作用促进我国药品采购集团多点开花，为药品招采模式的价值链巩固增加张力。

（三）严格执行价值链监督

药品招采监督由来已久，保持旧有监督，同时形成依价值链主体划分的监督方式是面对新的药品招采形式所必须落实的任务。最重要的是建立医疗机构药品需求数量监管，对上报数量异常的机构执行清单式审查，坚决维护“4+7”模式的实践效果。对医疗机构，尤其是用药量大的公立医院要严防药商与医生勾结，严打使用药品科室分红现象等歪斜风气。对药品生产商，医保机构须始终坚持全程监督，要在医疗机构与生产商供需对接口上设立隐性网，使应该知晓的信息畅通流动，严堵破坏药价形成的不良行为。

参考文献：

[1]  中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见[EB/OL].新华网，2020-03-05.

[2]  刘林林，任翔，付建华，李银才.基于供应链、价值链视角的药品和高值医用耗材采购机制改革探讨[J].中国卫生经济，2019，（10）：41-43.

[3]  Robinson J.C.Lower Prices and Greater Patient Access-Lessons from Germany’s Drug-Purchasing Structure[J].The New England journal of medicine，2020，（23）：2177-2179.

[4]  傅鸿鹏.药品集中招标采购的发展和展望[J].中国医疗保险，2020，（3）：32-36.

[5]  黎东生，白雪珊.带量采购降低药品价格的一般机理及“4+7招采模式”分析[J].卫生经济研究，2019，（8）：10-12.

[6]  于长永.“4+7”药品带量采购的实践效果与制度隐忧[J].西南民族大学学报：人文社科版，2020，（4）：34-39.

Analysis of the Value Chain of Pharmaceutical Bidding and Procurement Model between China and Germany

ZHENG Chen

（School of Management，Shanghai University of Engineering Science，Shanghai 201620，China）

Abstracts：The value chain optimization of drug bidding and procurement mode is an important response to China’s deepening health system reform measures，and is of great significance to solve the problem of “expensive medical treatment” in China.This paper makes a comparative analysis of the value chain practices in pharmaceutical bidding and procurement models in China and Germany.It is found that the value chain of German drug bidding and procurement model is dominated by the centralized procurement led by the medical insurance fund，and the value chain is obviously refined，accompanied by fierce market competition.However，the value chain of China’s drug bidding procurement model has some shortcomings，such as heavy responsibility of medical insurance institutions，insufficient competitive advantage of cross-regional procurement groups，and obvious profit-seeking behavior of public hospitals.Therefore，after drawing on the experience of Germany，points out that it is possible to upgrade the value chain of China’s drug bidding and procurement mode by introducing the third-party drug management platform，encouraging cross-regional groups to be self-reliant and strictly implementing the supervision of the value chain.

Key words：bidding and procurement of pharmaceuticals;value chain;Germany;experience;enlightenment