协同护理联合核心肌群强化训练在老年股骨颈骨折患者髋关节置换术后的应用

甘红 冯淑芬 曾娟 采薇 林翠雯 陈丽 黄瑞芳

髋关节置换术(hip replacement，HR)是临床治疗股骨颈骨折(femoral neck fracture，FNF)的重要手术方式之一，与传统手术相比，HR可显著缩短术后卧床时间，尤其对老年患者而言，利于术后康复[1]。但部分老年患者术后缺乏自我护理能力，且无法坚持有效的康复训练，进而影响预后[2]。因此，采取有效的护理康复措施，对促进患者术后髋关节功能恢复、改善预后具有重要意义。协同护理是医护人员共同制定全方位的护理方案，一站式的为患者提供护理服务，利于术后康复[3]。核心肌群强化训练是通过对核心肌群的神经控制进行训练，有利于下肢功能恢复[4]。结合二者的优势，将其联合应用于老年FNF患者HR术后的护理中，可进一步提高护理康复效果。基于此，本研究就协同护理联合核心肌群强化训练在老年FNF患者HR术后护理中的应用效果作以下分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经广州中医药大学第一附属医院医学伦理委员会批准，选择2019年1月至2020年12月医院收治的120例接受HR治疗的老年FNF患者作为研究对象。患者家属签署知情同意书。纳入标准：①符合FNF相关诊断诊断[5]；②年龄≥60岁；③全部患者均接受人工股骨头置换术；④患者受伤前Harris髋关节功能评分>90分；⑤全部均完成了跟踪随访。排除标准：①HR术后发生感染、深静脉血栓等严重并发症；②既往有髋关节手术史；③认知功能或心智功能障碍，无法配合护理、训练；④术后髋关节疼痛剧烈影响训练；⑤合并严重心肺、肝肾功能异常；⑥随访期间病死患者。依据随机数字表法将120例患者分为2组，各60例；观察组患者年龄60～82岁；对照组患者年龄61～80岁；2组一般资料具有均衡性。见表1。

表1 2组基线资料比较 n=60

1.2 干预方法

1.2.1 对照组:采取常规护理及康复训练：(1)常规护理：①密切观察术后切口皮肤、皮温，保持引流管通畅，并观察引流液颜色、性质；②指导患者术后去枕平卧6 h，观察患者排尿情况，包括导尿袋内尿量、尿液颜色等，术后常规禁食2 h；根据患者胃肠功能恢复饮食，并嘱患者高热量、高蛋白、粗纤维饮食，加强营养；③术后定时按摩患者骶尾部、小腿，被动活动膝关节、踝关节等；连续护理2周。(2)康复训练：①术后保持良肢位，术后1 d行X线检查明确假体位置正常后，指导患者进行早期功能锻炼，训练内容包括臀肌收缩运动、直腿抬高运动等，每次训练30 min，2次/d；②术后3 d指导患者下床活动，如床边站立或缓步行走等，每次训练50 min，2次/d；③患者出院后通过电话、门诊随访等方式，指导患者进行助行器行走训练，逐渐增加负重，避免患肢内收内旋，避免快跑、跳跃等剧烈活动；患者在院2周及出院后共训练3个月。

1.2.2 观察组:在对照组基础上采取协同护理联合核心肌群强化训练：(1)组建协同护理干预小组，由骨科护士长1名、责任护士2名、骨科医生2名、营养师1名、康复师1名组成，小组成员共同制定交叉式协同护理措施，并制作成工作手册；协同护理措施：①发放术后护理康复手册，责任护士根据患者心理状态采取针对性心理干预；②加强对患者术后疼痛的健康宣教，可通过转移注意力缓解疼痛，由骨科医生评估患者疼痛程度，由责任护士遵医嘱给予患者镇痛药物；③由责任护士评估患者自我护理能力，找出患者自护能力低下的原因，并采取针对性干预措施；③由康复师针对患者术后恢复情况制定康复训练日志，指导患者记录每日训练内容、强度等，训练内容包括术后1～3 d足趾弯曲训练，术后4～6 d弯腿练习、使用习步架、屈膝练习、坐位屈膝练习，术后10～12 d抬腿练习、上下楼梯、俯卧弯腿等；④由营养师评估患者体重指数、中臂肌围等指标，制定相应的饮食计划，充分补充患者所需营养；连续护理2周。(2)于患者术后第4天起核心肌群强化训练：①训练上肢肩带肌群，包括背阔肌、肱二头肌等，可通过沙袋、握力计、哑铃等器械进行力量训练；②训练脊柱核心肌群：指导患者将腹壁向脊柱收缩，保持正常腹式呼吸；患者平卧于训练床上，使用肘部支撑床面呈屈曲状，尽量将肩胛部抬高，保持8 s；使用吊环进行拉起运动，患者双手握住吊环，用力收紧臀部、腹部，保持8 s；患者平卧位外展患侧大腿30°，屈曲肘部支撑，收缩腹部腰部，将骨盆抬起后向患侧移动，随后向反方向移动；按照上述训练方式进行30次/d，患者在院2周及出院后共训练3个月，电话随访1次/周，门诊随访1次/月，随访内容包括追踪患者术后训练进展，持续指导患者坚持训练，同时评估患者术后髋关节功能恢复情况，根据患者恢复情况调整康复训练强度。2组患者若出院后发生肺炎、感冒发烧、一过性心律失常等并发症，不影响功能锻炼，应指导患者继续进行功能训练。

1.3 观察指标 (1)自我护理能力：干预前、干预2周，以自我护理能力量表(exercise of self-care agency scale，ESCA)[6]评估患者自护能力，包括自护技能(0～48分)、健康知识(0～68分)、责任感(0～24分)、自护概念(0～32分)，总分0～172分，分数越高提示自护能力越强(Cronbach’α系数为0.880，重测信度为0.650)。(2)术后7 d、术后1个月、术后3个月，采用视觉模拟评分(visual analog score，VAS)[7]评估患者髋关节疼痛程度，VAS评分0～10分，评分越高提示患者疼痛程度越严重。(3)髋关节状态：干预3个月，依据Harris髋关节功能量表(Harris hip function scale，HHS)[8]评估患者髋关节状态，量表包括疼痛(0～44分)、功能(0～47分)、畸形(1～4分)、关节活动度(0～5分)，量表总分最大值100分，分值越高提示髋关节状态越好(Cronbach’α系数为0.956，重测信度0.874)。

2 结果

2.1 自我护理能力 干预2周，2组患者ESCA中自护技能、健康知识、责任感、自护概念评分及总分较干预前升高，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组自我护理能力比较 n=60,分,

2.2 疼痛程度 2组患者术后1个月、3个月VAS评分较术后7d逐渐降低，观察组患者各时点VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组疼痛程度比较 n=60,分,

2.3 髋关节状态 干预3个月，观察组患者HHS中疼痛评分、功能评分、关节活动度评分及总分高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组髋关节状态比较 n=60,分,

3 讨论

HR可利用人工髋关节替代骨折的股骨头，恢复FNF患者髋关节解剖位置与功能，但由于老年患者术后躯体疼痛、活动受限等原因，易产生焦虑、担忧等情绪，使患者自我护理能力降低，进而影响患者术后康复[8]。因此寻找科学有效的护理、康复措施，对改善患者预后尤为重要。

协同护理是在有限的资源下，充分挖掘患者的自我潜能，加强护理人员的护理服务管理，并结合多学科的共同参与，以多学科交叉协作的优点被广泛应用于临床[9]。核心肌群强化训练有利于提高患者稳定肌群的平衡性，促进运动肌群的协调收缩，进而促进患者肢体功能恢复[10,11]。结合协同护理与核心肌群强化训练的优势，考虑将二者联合应用于老年FNF患者HR术后的护理中，可进一步提高护理康复效果。自护能力是患者从事自我护理的能力，自护能力越高的患者在HR术后越能保持健康状态及稳定的情绪，有利于促进术后康复。因此，本研究观察了2组干预前后的自护能变化情况，结果显示，干预3个月，观察组ESCA各维度评分高于对照组，提示协同护理联合核心肌群强化训练可显著提高老年FNF患者HR术后自护能力。分析原因在于，协同护理通过针对性的心理咨询、情绪疏导等心理干预，改善患者负性情绪，进而提高患者术后康复希望值，为患者树立信心[12]。同时，护理人员通过评估患者的自护能力，并采取针对性的干预措施，不仅有利于提高患者自护能力，并且能促使患者主动参与训练，进而促进患者术后康复[13]。

核心肌群在机体活动过程中具有重要作用，核心肌群力量的提高能促进四肢运动控制力的提升，增强肌肉收缩能力，并协调不同肌肉之间的协调运动[14]。本研究通过观察2组患者术后髋关节状态恢复情况，结果显示，术后1个月、术后3个月，观察组患者VAS评分均低于对照组，且干预3个月，观察组HHS中疼痛、功能、关节活动度评分高于对照组，提示协同护理联合核心肌群强化训练可有效改善患者髋关节状态。考虑原因为，核心肌群强化训练通过对患者患侧髋关节进行强化训练，有利于促进局部组织的血液循环，减轻组织肿胀程度，同时可避免髋关节的粘连、僵硬，有利于减轻患者术后髋关节疼痛。核心肌群强化训练可通过对核心肌群的训练，加强双侧锥体束的传导能力，增强肢体近端与远端的力量，进而提高患者髋关节运动功能[15]。此外，核心肌群强化训练能增强感觉信息的输出，提高肢体传导的兴奋性，进而提高肢体与躯干的控制能力，进而提高髋关节功能[16]。核心肌群强化训练中通过训练上肢肩带肌群能增强肩带肌群的收缩力，通过训练脊柱核心肌群，可提高主动肌、拮抗肌的舒张与收缩功能，提高髋关节活动的稳定性，有利于提高患者步行功能，并帮助患者完成各种协调性动作，利于术后恢复[17]。患者出院后通过电话、门诊随访持续监督患者进行训练，并根据患者恢复情况调整训练强度，有利于提高患者核心肌群强化训练的控制度，进而促进患者康复。

综上所述，老年FNF患者HR术后采用协同护理联合核心肌群强化训练，可显著提高患者自我护理能力，减轻患者术后髋关节疼痛，改善髋关节功能。