假体植入在臀部塑形的临床应用及经验分享

谢立宁，余恩旭2，李雪超，石伟强，陶泓旭，王小林2，李 勇，胡永伟

（1.北京华韩医疗美容医院，北京，100021；2.南京医科大学附属友谊整形医院，江苏 南京，210000；3.商丘华美医疗美容医院，河南 商丘，476000）

臀部是性吸引力的一个重要因素，在大多数文化和种族群体认可的美丽概念中占据重要位置。几十年来，许多外科医生一直试图通过切除和皮肤调整、放置臀部假体、吸脂和脂肪注射或其他技术来纠正该区域的形状和体积的改变。随着人们对形态美要求的不断提升，臀部形态的塑造被越来越多的人所重视，与此同时，国内外关于臀部整形的手术量呈逐年增加。目前，求美者对于臀部形态美的要求越来越高，不仅要求臀部外形丰满，同时更追求臀部轮 廓优美，即腰臀腿线条流畅且比例完美。脂肪抽吸和脂肪移植是通过几个微小的切口吸出过多的皮下脂肪，并将部分自体脂肪填充至轮廓缺陷处，有目的的将皮下脂肪进行再分布和塑形[1]。但是对于无脂肪的男性和少脂肪的女性，则这一方法不可用，而且脂肪丰臀的不确定性和并发症较多，其只是体积的增大或轻微凹陷能被减轻，翘的外观并不能体现出来。假体丰臀术在国外开展的比较早，Bartels 等人在1969年首次报道了臀增大术，通过植入乳房假体纠正臀部不对称。[2]近年来，假体丰臀术在国内有增多的趋势，有趣的是，男性求美者占比不少。我们十多年来进行假体丰臀术的病例有120余例，手术入路大多选择臀大肌下进行，部分在深筋膜下，包括定制臀假体和部分低凸度的乳房假体。本文章是近5年来用胸假体全部放置在臀大肌下的病例。

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2017年1月至2022年1月，在本院（北京华韩医疗美容医院）对85例臀部形态欠佳的求美者进行臀部假体植入手术，女性65例，男性20例，年龄从21岁到50岁间，术前均签订手术知情同意书，并通过本院伦理委员会讨论通过。

1.2 纳入以及排除标准

患者的选择：臀部体积小，突出度不足、扁平臀，臀部不对称，臀部注射导致的臀部凹陷，臀部先天性凹陷等。如果上述求美者皮下脂肪不足都适合假体隆臀术。而有免疫系统疾病的应慎重考虑。全身或局部感染、糖尿病、精神病、严重的软组织缺乏以及对手术效果抱有不切实际的过高期待者不宜进行手术。

2 手术方法

2.1 术前评估、设计、以及假体的选择

术前评估和手术画线同样重要。后面观臀型大致可分为4种：“H”型、“A”型、“V”型和圆形，根据不同情况辅助其他手术，如吸脂等。[3]一般采取立体画线，软的米尺通过阴阜、大转子水平绕臀部一周画线，在这个线上距臀间沟外侧2.5cm 处确定内侧标记点（A 点），外侧达凹陷处的一半（B 点）。中点就是臀部最凸点，与假体相对应，假体的直径不能超过AB 间的距离,对照伊思雅胸部假体、强生曼托胸部假体产品表选择合适的假体，同时预定的臀部最凸点确定上下点画成圆形标记，两侧对称，所有臀部植入假体选择胸假体（光面、圆形、中高突）植入层次在臀大肌下，假体体积大多300-400毫升之间；术后7-9天拆线，术后随访一个月到一年，有效回访70例，其中60例患者对术后臀部形状满意，无包膜挛缩、假体移位、坐骨神经损伤等手术并发症发生。

2.2 手术方法

患者入手术室取站立位，臀部假体置入区标记划线，碘酊固定，病人取俯卧位于手术台上，碘伏消毒、铺无菌单，取臀间沟处距离肛门上方约8cm处设计切口，长约4.5 cm，局麻药（利多卡因5ml生理盐水5ml肾上腺素0.2ml ）于术区行局部浸润性麻醉，纵行沿臀间沟划线切开皮肤以及皮下筋膜组织，向两侧用组织剪钝性分离至臀大肌筋膜表面，电刀离断臀大肌骶棘起点处，用设有平滑结构的隆臀剥离子（专利号15986995）于臀大肌下分离至术前标记范围，充分电凝止血，先后将硅胶假体置入到已分离好的腔隙内，调整两侧形态满意；用2/0可吸收线间断逐层缝合肌肉层、筋膜层、皮下脂肪层，恢复骶皮韧带，5/0可吸收线继续行间断皮内缝合，用6/0尼龙线间断缝合切口皮肤，纱布包扎切口，见图1。

2.3 术后护理

术后第一天患者一般疼痛感较明显，可用镇痛泵缓解之，术后坚持每天换药，因为臀部隆起后臀间沟会加深，故切口深陷其内，一定用细纱布卷将两侧臀部分开，术后应用抗生素3-5天，氨甲环酸每公斤体重1mg静脉用药2天。最常见的并发症就是切口部分裂开，如果发生这种情况经换药后直接再缝合就可以，我们的手术未见感染以及血肿发生。术后注意事项：术后第一天尽可能俯卧位，第二天用臀部位置带孔的气垫床垫短时间内仰卧一下，交替进行。注意饮食清淡，避免便秘，术后尽可能早下床活动，预防静脉血栓形成。

3 结果

85例臀部形态欠佳的求美者进行臀部假体植入手术，手术入路均选择在臀大肌下，臀间沟正中切口，85例求美者，其中女性65例，男性20例；其中10例同时行双侧髂腰部的吸脂手术；术后70例接受1年的复诊随访，其中60例(86%)患者对6个月后臀部塑形的效果较满意。（典型病例 见图 2、图3）假体均选择光面假体，围手术期患者无一例术后发生血清肿、感染、假体移位等；有五例患者7天拆线时切口愈合不良，均经过换药后切口自愈，有一例年龄偏大者（50岁），术后经过2个月换药愈合。一例患者，术后自觉单侧腿麻木，嘱患者口服复合维生素，一个月后症状消失。所有患者无主诉臀部僵硬以及运动显形等。不满意患者一个是假体选择不当臀部过凸，予以假体取出。另一例是臀大肌假体过于偏上，换成底盘较大的假体臀大肌下远端进一步分离使假体位于臀部正常的最凸点。

图 1 假体置入臀部塑形步骤解析

图2 臀部凸度欠佳病例，植入曼托325ml 胸部假体；术前腰臀比0.75；术后3 个月腰臀比 0.69。

图3 注射引起臀大肌萎缩、臀部凹陷病例，植入星熠 355ml 胸部假体

4 讨论

在每一种文化中，“美丽的臀部”都被视为性吸引力和美丽的一个重要属性，有人认为通过正确的手术方法，包括选择适当的技术，实现这两个公认的目标。普遍公认的美学标准是腰臀比为0.7，部分男性可能较喜欢腰臀比0.65,；Cuenca-Guerra 和Quezada 在2004年首次提出了臀部的美学标准，在他们的理论中，体表标记股骨大转子为A，阴阜最突出点为B，臀部最突出点为C，那么最理想的臀部形态应具有AC ：AB等于2：1；相反，Roberts 等人将种族差异描述为与臀部大小、侧臀丰满度和侧大腿丰满度相关。[3-6]臀部的好看程度与周围的结构有一定的关系，臀上方两条清晰的海鸥线，臀间沟上方有菱形窝，大腿内侧上端有一个V 字沟，下皱襞不要太长不超过臀中垂直中线的1/2，超过1/2显的臀部下垂；国外总结的美臀经验是臀部有四个凹陷：分别是外侧凹陷，短下皱壁，臀上窝，骶三角处的V 字沟，而国内求美者大多数不认为臀外侧凹陷是美丽的。到目前为止，临床上实施了五种隆臀技术：假体隆臀、自体脂肪移植、局部皮瓣、透明质酸凝胶注射和局部组织重置。根据美国整形外科统计数据，假体丰臀术和自体脂肪移植丰臀是最常用的技术[7]。臀部脂肪移植隆臀术应由经验丰富的整形外科医生进行，为了达到安全满意的结果，一定要对臀部解剖熟练的掌握，注射的层次要精确，不然可能发生诸如脂肪栓塞等致命的并发症发生，二是脂肪的吸收率无法精准把控。假体丰臀围手术期最常见的并发症是伤口裂开（8.1%），而假体特有的并发症是：假体的置换（3.1%）、假体移除（1.9%）、假体显形（1.7%）、假体移位（包括旋转）和包膜挛缩（0.7%）[8,9]。

臀部的解剖：由外到内是皮肤、皮下脂肪、臀上皮神经、臀中皮神经、臀下皮神经，深筋膜、臀大肌。臀大肌起自髂骨、骶骨、尾骨和骶结节韧带背面，止于股骨，臀肌粗隆，臀大肌下方内侧是梨状肌，外侧是臀中肌，其下是臀小肌。臀部的解剖结构还是比较复杂的，同时还有丰富的血管神经走形。臀上血管神经出骨盆点的体表定位为：髂后上棘至股骨大转子连线的中上1/3处，臀下血管神经出骨盆点的体表定位为：髂后上棘与坐骨结节连线的中点，坐骨神经出梨状肌下孔的位置在臀部的体表投影为髂后上棘—坐骨结节连线中上1/3与股骨大转子—坐骨结节连线中点之间的连线，假体手术时应适当加以注意。另外，臀部的深、浅筋膜在下方紧密融合形成臀下沟，这个结构是理想臀部的下界，一端损伤很难通过手术修复。当然，臀大肌下假体丰臀不涉及该层次[4-7]。关于假体的选择：1.臀部定制凝胶假体，这种假体成大杏仁状或扁平状，凸度欠缺。2.应用隆胸硅凝胶假体。（1965年Bartls 最早应用的就是胸假体，他也是世界上假体隆臀第一人）[1]，现在胸假体型号多种多样，可供选择的余地也大，我们十多年前用的是某品牌定制臀假体，后来发现凸度不足，所以我们现都选择隆胸用的假体。另外，中国人大多数臀部比较小，比较扁平，也适合这种假体。一般直径选择11-12cm 即可，文献报道巴西有一例毛面假体隆臀患者术后数年发生了ALCL[10]，我们均选用高中凸度光面假体，一般在300-400ml 之间。

假体植入的手术切口大致有两种：（1）臀间沟正中切口，这种切开需要分离骶皮韧带。（2）臀间沟两侧各做切口，后者相对容易护理，缺点是愈合后疤痕明显且可见。假体植入层次：（1）皮下深筋膜层，对于脂肪较厚的人比较合适，但是这种方式植入的假体静态下形态尚可，特别是活动时显形比较明显，能摸到假体轮廓，有的发生包膜挛缩，大运动量活动时更为明显。（2）臀大肌下层次，也有称为臀大肌内植入的[4,5,9]，我们认为臀大肌内植入是一个不确切的命题，因为在臀大肌中分离是不太可能的，因为臀大肌在骶尾骨外缘起点处最厚不过4—5cm，况要植入假体。臀大肌下层植入假体的优点是动静态下不显形，不会触及假体，还没有一例发生包膜挛缩的病例，也可能与回访病例不足有关，缺点是操作相对复杂。

我们在手术操作中纵向用电刀纵行切开适量的深筋膜并臀大肌在骶骨旁的近起点处电凝止血而不采用顺臀大肌肌纤维分开植入假体的方法，因为这样意味着皮下潜行分离的更深不便于假体植入，同时关闭肌肉裂隙较为困难。适当离断臀大肌骶骨起点的外侧后，用大血管钳垂直向下分开肌纤维直至梨状肌表面，然后用右手食指插到臀大肌下面。它们之间有一个明确的疏松间隙，用我们自己定制的剥离子插入后很容易进入臀大肌与梨状肌和臀中肌表面间隙中。臀下血管有可能损伤，只要不是锐性离断一般出血不多。特别要注意分到臀大肌外侧时不要过分用力，以免分离断臀大肌。严密缝合肌筋膜，除了修复的手术一般不需要放引流，切口缝合先用2-0可吸收线牢固的挂住棘上韧带，即恢复骶皮韧带，这样术后才能形成明显的臀间沟，外侧切口用5-0尼龙线褥式外翻缝合。因为切口位置极易受到污染，因此术中术后最好保持用一块碘伏纱布固定切口远端。国内的有些人是放在臀大肌筋膜的表面，深筋膜下，这种情况，可能是用低突的中突的，脂肪比较厚的臀型比较合适。对于特别瘦的，显然是不可行的，静态下可，动态下显性明显。

随着人们生活水平的不断提高以及对美的关注度增加，未来会有越来越多的人关注并需要进行臀部美容整形，临床上臀部体积小，突出度较小，臀部不对称、臀部整体形态异常以及自身皮下脂肪较少而无法进行自体脂肪填充的患者，我们采用臀大肌下胸假体植入手术，术后回访无论是动态的还是静态的都比较自然，并发症少，所以臀大肌下假体这种术式值得在国内临床推广。