ASCC 用于泪沟及上睑凹陷填充的效果观察

田 鹏，王志强，郝亚宁，叶 宇，张志宇，周 劼，乔 宇，霍连均

（北京美莱医疗美容医院美容外科，北京，100020）

眼周老化的表现主要为局部皱纹的出现，上下睑袋的形成，泪沟凹陷，皮肤松弛，皮肤弹性下降等。上述美学缺陷形成的主要原因是细胞的衰老和功能的下降，深层组织内胶原蛋白及弹性蛋白退化导致的。年轻时由于下睑区皮下脂肪比较丰富，皮肤弹性也比较紧绷，故泪沟表现不突出。但随着年龄的增长，皮下脂肪流失，皮肤弹性下降，泪沟就会变得更加明显。上睑凹陷是指眶骨上缘与眼球上方之间形成的凹陷。欧美人的眉骨较高，因为眉骨与上睑之间的落差会表现出深邃的感觉；而亚洲人的眉骨相对比较扁平，故当上睑凹陷时会表现出衰老的感觉。泪沟和上睑凹陷的出现会在面部衰老的过程中尤其明显。

泪沟及下眶区老化的形成有很多种原因，主要包括下睑区脂肪室的老化、眼轮匝肌支持韧带的松弛、骨骼的老化及遗传因素等[1]。眶隔内脂肪萎缩减少是引起上睑凹陷的主要原因。年轻时，眼周脂肪组织相对饱满，皮肤紧致无松弛。随着人体不断的衰老，眼周脂肪组织逐渐流失，皮肤胶原蛋白减少，继而出现松弛下垂的现象[2]。

脂肪再生技术主要是以提炼脂肪组织中具有再生修复能力的基质、细胞等成分，完成面部年轻化及再生修复的手术技术。临床工作中发现通过运用脂肪的再生技术也成为改善眼周美学缺陷的一种有效方法。自2018年9月至2021年8月，北京美莱医疗美容医院对89例泪沟及78例上睑凹陷的求美者进行脂肪再生技术的治疗，获得了良好的矫正效果。现报道如下。

1 临床资料

本组临床观察共计163例。其中男性10例，女性153例；年龄26-45岁，平均35岁。其中，泪沟的87例及上睑凹陷的76例。术前与求美者进行美学沟通，完善术前检查，拍照并签署手术同意书。排除标准:(1)同时伴有皮肤松弛下垂严重者;(2)眶周过度色素沉着;(3)有眼部疾患者;(4)局部皮肤感染或有炎症者。

2 手术方法

2.1 脂肪组织的采集

术者选取大腿内侧或下腹部做为脂肪的主要供区，站立位评估皮下脂肪厚度后标记画线。采集区域实施肿胀麻醉技术，通过术前的设计切口将肿胀液以扇形方式均匀的注射于脂肪组织中层，等待约15min后，观察供区皮肤色泽呈现略泛白的现象，即刻以3.0特制平滑多孔针以手动低负压的方式扇形抽吸供区脂肪组织。抽吸观察皮下脂肪厚度保留约1cm左右，局部形态良好后停止抽吸，关闭切口。

2.2 脂肪组织的制备

用管径2.5 mm、侧孔直径1.0 mm 的多孔吸脂针采集脂肪，静止沉淀后，弃去下层水分，然后以3000r/m 离心3min，去除上层油脂和下层水分收集中间脂肪层下1/2脂肪混合物即为ASCC(adipose tissue stromal cells and compositions,ASCC ）。ASCC 技术的核心是利用脂肪组织中不同细胞的物理特性，通过机械物理手段，获取更多的前脂肪细胞、脂肪源性干细胞及脂肪细胞间质成分[3]。

2.3 填充方法

上睑凹陷者选取眉尾下方作为进针点，将脂肪混合物按术前设计以1.0钝针通过眼轮匝肌深层做适量平铺，并嘱求美者在睁闭眼状态下观察评估填充量的合理性，每侧填充量在1-2ml ；同时伴有骨性泪沟及浅表泪沟者设计针孔选取在外眦眶缘下方约1.5cm处做为进针点，用1.0钝针通过骨膜浅层沿下眶缘做退针少量注射，待骨性泪沟填充满意后，继续于眼轮匝肌深层自外向内用1.0钝针做退针少量注射，同时睁闭眼观察泪沟区域容量状态，直至满意。每侧填充量约1.5-2ml 。

2.4 形态分级

2011年S Park 等根据眼眶上缘和上睑凹陷核心处的水平距离作为衡量凹陷程度的标准，在临床工作中常被用于术中脂肪填充量的评估考量，分为4级：1级，小于0.5cm。2级，0.5-1cm 。3级，大于1cm。4级，距离大于1cm 同时伴有上睑下垂；由于欧美人和东方人存在着种族差异，故上述分级方法并不能做完整概括。李东等[4]对此方法做了进一步的补充：当眉弓高于眼球者，上睑凹陷的程度应以上睑最凹陷区至眼球最前端垂线间的距离作为标准。有研究根据上睑形态将上睑凹陷分为轻、中、重三度。轻度：上睑睑颊沟轻度凹陷，上睑外观不饱满。中度：上睑睑颊沟明显凹陷，皮肤萎缩，眼球轮廓略显。重度：上睑睑颊沟凹陷严重，皮肤松弛，眼球上部轮廓清晰可见。此分型方法更多应用于门诊诊断分型，指导手术适应证的可行性。

2.5 泪沟畸形程度的评价标准

泪沟美学缺陷在实际临床工作中会因求美者年龄、生活状态及先天情况等不同因素存在着不同的表现，国内外的多数文献研究都对其的具体分型做了不同的探讨，目前以Barton 分级最为常用，Barton 分级主要从解剖分类的角度对泪沟及下眶区的老化进行分类[5]：

0级：眶缘的内侧到外侧未见明显分界线，睑颊的交界处形态呈现平滑自然的轮廓。

Ⅰ级：眶缘内侧可见轻度凹陷或阴影，但眶外侧的睑颊交界处轮廓仍呈现平滑。

Ⅱ级：睑颊交界处自内侧至外侧存在分界线，同时分界线上方存在中度隆起。

Ⅲ级：睑颊交界处分界线明显，下眶部与颊部交界呈现明显阶梯样形态。

3 结果

随访泪沟87例求美者6～12 个月，非常满意79例，满意6例，术后因过度吸收问题欠满意2例；随访上睑凹陷76例患者6-12个月，非常满意68例，满意7例，对效果表示一般1例。所有求美者均未发生严重不良事件。手术案例见下图（图1，图2 ）。

图1 27 岁女性，术前及术后半年效果对比。可见泪沟消失，眼周年轻化显著。

图2 59 岁男性，术前及术后半年效果对比。术后随访6个月，可见泪沟消失，下睑皮肤皱纹明显减轻，皮肤质地明显改善，年轻化效果显著。

4 讨论

眶周是面部的退变性老化较早出现的部位，上睑凹陷、泪沟及下眶区的凹陷产生使面部呈现出疲惫、衰老的感觉。其主要原因包括脂肪萎缩导致的容量缺失，先天及老化出现的骨性结构的缺失，皮肤质地减弱、胶原蛋白流失产生的皱纹[6]。

上睑老化的主要因素主要体现在骨骼结构及脂肪组织老化这两方面。随着年龄增长，骨骼会出现退行性变化，在伴随着眶周脂肪及皮下组织的减少和移位，眼眶的骨性结构则体现得更为明显，使得眼球呈现突出的表现[7]，但这也与遗传因素有一定关系。对于消瘦的人群，上睑脂肪萎缩导致的上睑凹陷更为明显[8]，在衰老给过程中，上睑部眶外侧脂肪体积明显所需，使上睑及眉尾部向后回缩，呈现老化性的上睑凹陷。

泪沟及下眶区的老化则主要与脂肪、韧带及骨骼有关[9]。当前主流观点认为脂肪室的老化主要与深层脂肪室萎缩和浅层脂肪室下移有关，例如颧内侧深层脂肪室随年龄增长出现萎缩、容量丢失，因而对其浅层各组织的支撑性减弱，导致浅层脂肪垫的下垂，因而出现泪沟、睑颊沟、下眶区凹陷等老化问题[10-12]。韧带结构的老化主要由眼轮匝肌支持韧带老化有关，其内侧为单层筋膜样结构，在外侧逐渐移行为双层筋膜样结构。[13]。因此，眼轮匝肌支持韧带内侧部分较为薄弱，在老化过程中出现弹性及长度的改变，使眶隔脂肪因其支撑力减弱而疝出而形成睑袋，并出现泪沟、睑颊沟。骨骼结构的老化主要因上颌骨及眶骨的增龄性改变相关，根据Pessa等[14-15]人的研究表明，随着年龄增长，上颌骨出现后移，眶骨下移，此时下眶区的骨性支撑力减弱而导致眶隔脂肪及浅层软组织出现疝出、下移。进一步加重睑袋、泪沟等老化现象。

ASCC ：通过对抽吸的脂肪颗粒两次去水离心，将“纳米脂肪”中的有形成分从乳化的脂肪混合物中分离出来的脂肪组织基质细胞及成分。ASCC技术可以获得脂肪细胞的不同成分和体积的ASCC成分，以满足临床不同的治疗需要，这些组成成分主要包括不同生长阶段的体积很小的、功能旺盛的脂肪细胞、脂肪组织中的基质细胞和脂肪组织细胞外基质成分。但其不足之处在于需要通过两次离心及结合机械破坏才可分离出少部分脂肪组织基质细胞，不适合于大面积脂肪移植需求。

通过ASCC 技术获取的脂肪组织基质细胞可有效改善上睑凹陷及泪沟的容量恢复及眼周年轻化的作用，且术后不会产生局部结节，是眶周区域的理想移植物。可根据凹陷程度分深浅层填充，泪沟总量约1-2ml/侧，上睑凹陷约1-2ml/侧。术后保持时间因人而异，目前随访案例可保持6-12个月。在手术过程中要防止脂肪过度吸收，填充过度。与颗粒脂肪相比可有效减轻局部结节率的产生。

通过脂肪技术还原眼周年轻化获得越来越多求美者的关注和需求。脂肪移植技术安全有效，外观自然。在过去，因为脂肪吸收率较高的问题，医生往往需要在注射时存在过度矫正的情况[16-19]，以尽量保证脂肪的存活。但是，术后常出现局部硬节及不平整等不良反应，这是首先需要攻克的问题[20-21]。通过脂肪技术获取的富含脂肪基质细胞及成分的脂肪混合物可减少局部硬结等术后不良反应的出现，也能明显提高移植脂肪的成活率，已成为眶周区域的理想移植物[22]。

在过去，围绕脂肪组织的制备出现了很多新理论及新技术，包括有脂肪来源干细胞、细胞外基质、纳米脂肪及血管基质片段基质胶等；因为纳米脂肪及SVF-gel 的制备已将正常的脂肪细胞进行了破坏，完整的脂肪细胞已不复存在，故笔者认为不能再以脂肪移植的概念做为统称。而围绕脂肪所开展的临床技术当被称为脂肪技术[23]。脂肪技术主要包括脂肪的采集、纯化、注射、活化等，而脂肪的再生技术属于脂肪技术的主要内容。

ASCC 技术可以去除衰老和成熟的脂肪细胞，尽量多地获取前脂肪细胞、脂肪源性干细胞等基质细胞和脂肪组织细胞间质成分[24]，对眼周区域进行组织的再生修复作用，不但可以增加脂肪的组织量，而且可以改善皮肤质地，刺激胶原蛋白再生，达到眼周年轻化的作用。笔者通过ASCC 技术获取的富含脂肪组织基质细胞成分的混合物可避免因过度填充而引起的结节和上、下睑不平整等不良反应的发生，提高了求美者对于眼周年轻化诉求的满意度。值得推荐。