聚左旋乳酸组织填充前回抽-提升注射安全性

彭于宾，林怡雯，杨昱彦

（1.中国台湾台北市于宾皮肤美容专科诊所，中国 台湾，106082；2.暨南大学附属第一医院皮肤科,广东 广州，510630；3.暨南大学附属第一医院整形外科，广东 广州，510630）

面部组织填充剂于近20年来被广泛使用于美容医学，包含透明质酸（Hyaluronic acid ）、羟基磷灰石钙（Hydroxyapatite ）、自体脂肪细胞以及聚左旋乳酸等皆为常见且热门注射填充物的选择。然而不论使用哪种组织填充剂都有发生并发症的风险[1]。其中血管栓塞可能为患者带来严重的代价，一经诊断即须立刻介入处理；上脸部多条动脉如角动脉（Angular artery ）、鼻侧动脉（Lateral nasal artery ）等会汇入眼动脉（Ophthalmic artery ），若将填充物误注入这些血管后，将可能沿着血管走向引发局部皮肤红肿、疼痛并逐渐坏死乃至失明，是严重的特殊并发症之一[2]。

聚左旋乳酸是由乳酸聚合而来的，以乳酸聚合而成的聚合物称为聚乳酸（Poly lactic acid,PLA ），其基本单位的乳酸彼此可发生酯化反应（esterification ）形成长链，提供稳定、强韧的聚合结构[3]，因此其性状的表现，比起如水的液体要黏稠，却又不如交联后的玻尿酸表现得那么坚韧，而呈现为介于液体与胶体的半胶体状态[4]。据报道，聚左旋乳酸填充剂发生血管栓塞案例较少。注射聚左旋乳酸后发生血管栓塞的患者，其临床表现为上睑下垂、眼肌麻痹以及视力尚失，这些症状提示了眶周的血管栓塞，进一步检查后发现几乎所有的影像特点，包含供应眼部肌肉的血流中断以及眼动脉缺血，与注射其他粘性组织填充剂后发生血管栓塞的个案相符[5]，因而作者推估注射聚左旋乳酸后发生的血管栓塞的机理和其他组织填充剂可能相同，亦间接证实聚左旋乳酸的性状非为液体。聚左旋乳酸应用在面部美容的时间还不若玻尿酸来得久，尚缺乏症医学实证，安全性仍有待商榷[6]。

回抽为对针筒活塞施加反向压力，在其针头扎入血管的前提下，强迫将管腔中的内容为抽吸至针筒当中，是临床上用来辨识是否将针剂刺入血管中常见的注射技巧，可见于静脉注射、肌肉注射以及组织填充推注组织填充剂时。当管腔的内容物为液体如水或血液，回抽时几乎立即被抽吸至针筒当中；而当管腔的内容物为胶体的玻尿酸或半胶体的聚左旋乳酸，回抽时可能需要等待一定时间直到满足流体动力学的条件，内容物才会被抽吸至针筒当中[7]。

我们认为注射聚左旋乳酸时仍应防患未然，力求将误注入血管的情形降到最低。为了符合多数临床情形以增加操作过程中的安全性，本研究实验分为三个部分进行回抽针剂，包含使用不同尺寸的针头、不同聚左旋乳酸的剩余量及不同泡制时间。

图1 使用聚左旋乳酸针剂插入模拟血管中回抽的实验情形

1 材料与方法

1.1 材料（见表1）

表1 材料

1.2 方 法

（1）将4ml0.9%的注射用生理食盐水及1ml2%的利多卡因注射液共5ml 注入艾维岚聚左旋乳酸170毫克剂型，溶液充分摇匀形成悬凝剂，并于实验开始前备好浸泡72h、48h、24h、1h 以及当下，配置共5瓶不同泡制时间的聚左旋乳酸悬凝剂。

（2）拿取含有柠檬酸钠（Sodium citrate ）的淡蓝头抽血管，于实验开始前10分钟，抽取一位排除血液系统疾病的健康人的血液20ml，留置备用。

（3）摘除1个3ml 注射器的针头，并装满步骤2抽取的人类新鲜血液，用以模拟人类血管。

（4）使用5个1ml 注射器抽取步骤1制备好的聚左旋乳酸悬凝剂各1ml，拔掉原装针头并分别装上23G、25G、27G、29G、30G 针头后，插入步骤3装满血液的3ml 注射器中，并使聚左旋乳酸针剂针头的金属部分完全没入血液当中，模拟注射于皮下过程中针头插入血管的情形。

（5）固定回抽的力量，即回拉针筒时观察聚左旋乳酸针剂的刻度，固定施以回拉针筒0.1ml，并请助手以码表计时，纪录发生回血时所需要的时间。

（6）纪录回抽所需要等待的时间，开始计时点为施以力量回拉之时，结束计时点为以肉眼观察聚左旋乳酸针剂被血液染红（发生回血），始末所需的时间为一次试验纪录。

（7）发生回血后，应去除聚左旋乳酸针剂前端被血液污染的部分，即排除针筒内沾有红色的范围，并补充聚左旋乳酸悬凝剂至1ml；而3ml 装有血液的针筒亦补充血液至3ml。

（8）第一组实验：将装配有5种不同针头的聚左旋乳酸针剂的针剂各反复实验纪录，观察是否立即发生回血。

图2 第一组实验：将聚左旋乳酸针剂装配不同尺寸的针头

图3 第二组实验：以不同聚左旋乳酸针剂剩余量的情形进行回抽

（9）第二组实验：接着将装配聚左旋乳酸针剂的针头固定为27G，控制剩余聚左旋乳酸悬凝剂剂量为1.0ml、0.75ml、0.5ml、0.25ml 共4种不同剩余剂量，反复实验纪录观察是否立即发生回血。

（10）第三组实验：最后拿取聚左旋乳酸悬凝剂泡制时间为当下、1h、24h、48h、72h共5个小组，固定针头为27G、剩余量为1ml，观察并纪录是否发生立即性回血。

2 结果

2.1 不同尺寸的针头

将23G、25G、27G、29G、30G 五种针头固定装配在含有1ml 聚左旋乳酸悬凝剂，每一组别皆测量30次，共150次纪录。仅有33G这组发生2次、27G发生1次没有立即性回血，其余试验皆立即发生血液回流。卡方检验（Chi-squared test ）χ2=5.947，P=0.203，说明使用不同尺寸的针头之于回抽时的假阴性没有差异性，即不因针头尺寸较小或大而容易或不容易出现假阴性，见表1。

表1 第一组实验的卡方检验

2.2 不同聚左旋乳酸剩余量

将针头尺寸固定为27G，装配于聚左旋乳酸的剩余剂量为1ml、0.75ml、0.5ml以及0.25ml 的针剂上，分别进行各30次的实验，共纪录120次。仅有剩余量为1ml这组发生1次没有立即回血，其余皆立即性发生血液回流。经统计χ2=2.798，P=0.424，剩余量的差异与回血情形的相关性不成立，提示回抽含有不同的聚左旋乳酸剩余量的针剂亦并不影响血液回流情形，见表2。

表2 第二组实验的卡方检验

2.3 不同泡制时间

将聚左旋乳酸泡制的时间定为当下、1h、24h、48h、72h，实验于该特定泡制时间完成时进行操作，同样固定针头为27G 及聚左旋乳酸悬凝剂的剩余量为1ml，每组各纪录30次，共150次，仅有泡制时间为1h这组发生了1次没有立即性回血，其余皆见立即性血液回流。χ2=3.246，p=0.518，拒绝泡制时间与血液回流的有关联性推定，说明这款聚左旋乳酸制剂在72h内的前提下，不因为泡制时间的长短而对发生血液回流与否造成影响，见表3。

表3 第三组实验的卡方检验

3 讨论

医学上任何注射前回抽针筒观察有无血液回流都是确认针头是否注入血管内的辨识方法，从静脉注射、肌肉注射到面部的填充注射都是如此，亦是注射医师们的普遍共识及习惯性操作。然而根据我们的临床经验发现到，有时候即使将针头注入血管之后回抽，仍有一定的概率没有发生血液回流，即观察不到针筒有血液流入，但实际上确实针头已经刺入血管当中，在这种情况下推注填充物将有很高的可能性发生血管栓塞，是相当严重的技术性问题；这种情形是由多项变因经过一系列流体动力学（Fluid dynamics ）的复杂运算所导致的共同结果。

为了避免这种情形发生，我们认为关键在于等待的时间，透过增加回抽后等待的时间，即维持固定回拉针筒的力量，待满足发生回血所需的条件后即可观察到血液回流，透过这种方式当针头刺入血管中等待若干秒数之后，100%必然发生回血现象。因此实验的设计为固定控制变因、调整操控变因，并纪录发生回血时所需等待的秒数，判断是否为立即性发生血液回流；控制变因包含聚左旋乳酸悬凝剂针剂（含厂牌、剂型）、回拉针筒的力量、模拟血管的针筒、血液；操控变因为聚左旋乳酸泡制时间、针头尺寸、聚左旋乳酸悬凝剂的剩余量。

目前市售的聚左旋乳酸面部填充剂以高德美的舒颜翠（Sculptra ）在临床上用得最久最常见亦具有相当指标性，根据舒颜翠所提供的使用建议，聚左旋乳酸悬凝剂的制备应该在注入无菌生理食盐水摇匀后，静置浸泡至少2至72h[8]，确保使聚左旋乳酸充分水合，并于注射之前再轻微摇晃使溶剂充分混合后方可使用。为了相对减少注射聚左旋乳酸后于发生副作用的机率，如血管栓塞、局部产生结节等，应严格按照使用指南使用，因其颗粒大小、黏稠程度等都有所影响，其中也可以增加注入生理食盐水的剂量或使用更激烈的摇晃方式等降低副作用发生的风险。本论文实验所用的聚左旋乳酸制剂是以4ml0.9%的生理食盐水及1ml2%的利多卡因注入聚左旋乳酸结晶体（170毫克/瓶）中所配置，并静置0-72h，用以观察其与注射安全性之间的差异，此设计是为了符合临床上常见并且会面临到的情形。

实验进行前10分钟，拿取淡蓝色盖头的抽血管，其内含有柠檬酸钠能确保实验进行的过程中血液不发生凝固，亦不影响到实验结果。于实际实验的3个h当中，血液没有发生凝固现象。

接着将一个3ml 的针筒，抽取淡蓝色抽血管中的新鲜血液3ml，并拔掉原装针头，目的用以模拟人体血管；若以物理学角度探究人类的血管，其被复杂而多项的因素所调控，包含血压、心跳速率、血流流速、浓稠程度、血容量等等，是经过相当复杂的流体动力学精细得运算才能正确模拟出人类血管的情形，要达到完全拟真有相当的难度，因此我们采用文献中模拟血管的手段，即上述所选择的方法，此模拟的方法与实际情形并没有太大的差异[9]。

而后将配置好的聚左旋乳酸悬凝剂用5支1ml注射器各抽取1ml，并拔除掉1ml 注射器的原装针头，分别更换为23G、25G、27G、29G、30G 针头并贴上标签标示分为5个组别。依序将各组别进行实验，先以装有23G 针头的聚左旋乳酸针剂插入模拟血管（3ml注射器），使其针头中金属的部分完全没入模拟血管当中，施以固定的力量回抽，并观察回抽过程中针剂发生血液回流的情形，与此同时使用码表纪录该等待时间，共纪录30次。依同样操作方法完成剩下4组，总共30次×5组共150次回拉试验。码表所纪录的时间始末，应以施力回拉针筒为开始，发生血液回流为结束。

施以固定的力量为求减少实验误差，我们设定该力量为回拉含有聚左旋乳酸的针筒0.1ml，目前文献记载用来量化回抽的力度有不少，从回拉针筒0.1ml到0.2ml甚至大至0.5ml都有[10]，本实验选择将回拉力道固定在0.1ml，一来符合实际施打的回抽情形；二来装满1ml 聚左旋乳酸悬凝剂的针筒亦没有多余的空间可供较大力度回拉。

血液回流可以透过用肉眼观察聚左旋乳酸针剂前端的颜色变化辨识，聚左旋乳酸悬凝剂为透明混浊的半液半胶体；模拟血管中则是装有含柠檬酸钠的新鲜人类血液，当聚左旋乳酸针剂发生血液回流，透明混浊的聚左旋乳酸前端将被血液染红，发生这种情形时几乎是在瞬间。

发生血液回流后，由助手立即按停码表并停止回拉针筒，记录下秒表所显示的时间即是一次的实验数据。聚左旋乳酸悬凝剂的前端会被血液染红，为了在相对误差小的状态进行下一次实验，必须将聚左旋乳酸针剂中染红的部分完全推注出来并补充相同泡制时间的聚左旋乳酸悬凝剂至1ml ；而模拟血管中的鲜血会被抽至聚左旋乳酸针剂，因此每次试验会有些微损耗，再进行下一次实验之前亦须将模拟血管中的血量补充回3ml，用以减少实验误差。

本研究结果提示使用不同尺寸的针头之于回抽时的假阴性没有差异性，即不因针头尺寸较小或大而容易或不容易出现假阴性；聚左旋乳酸剩余量的差异与回血情形的相关性不成立，提示回抽含有不同的聚左旋乳酸剩余量的针剂亦并不影响血液回流情形；实验所用聚左旋乳酸制剂在72h 内的前提下，不因为泡制时间的长短而对发生血液回流与否造成影响。

最后我们探究了本实验的420次试验中，仍发生了5次“回抽后未立即性出现血液回流”的情形，将这种现象定义为假阴性，即将确实扎入血管中的针剂回抽，却没有立即发生血液回流；在临床上可能造成注射医师误判为针未刺入血管的安全状态而误将聚左旋乳酸悬凝剂注入血管当中，发生如上段提及的文献报道的血管栓塞等严重并发症发生。在我们的实验数据中这种假阴性的发生率为1.2%，仍有一定比例可能出现，造成注射过程不安全，在临床上即医患双边可能需承担更高的并发症发生的风险；我们认为这5次的假阴性为偶发事件，可能与针头重复多次使用相关，实验中各针头皆重复使用了30次以上，可能在针头的空隙隧道当中血液与聚左旋乳酸悬凝剂多次混合相互影响改变了液体的性状而造成针剂推注不顺畅，再加上实验过程中时间的积累都有可能提高了假阴性的出现机率，所幸临床上较不会出现这种情形，每次的治疗当中针头的使用一般不超过5次，所需要的治疗时间亦在10～15分钟以内。

实验中发生5次延迟回血的时间最长为0.71秒，符合大多数注射医师在临床上回抽会等待的时间，即在我们的实验中发生假阴性时，回抽过程中若有等待超过0.71秒便能发现假阴性，从而避免后续并发症出现的进程；期望续有关于回抽假阴性的相关研究，如去除上述提及可能影响的原因，包括针头的使用次数及实验的时间调控等的条件下进行更精确的实验，必定能提升注射安全性。

4 结论

鉴于每位注射医师的注射情况皆有所差异，如剩余量的多寡、针头的大小、聚左旋乳酸针剂泡制时间的长短、不同回拉的力量、不同厂牌、不同剂型等等有太多的因素可能会影响到注射安全性，不太可能将每次的注射治疗情形都固定选用注射指南所建议的指定配备或固定施打剂量等等。因此根据本论文实验的结果，我们认为在推注聚左旋乳酸针剂之前应该习惯性回抽，不论所使用的聚左旋乳酸的厂牌、所配备的针头尺寸、剩余剂量、浸泡时间等都应该如此，在此前提下大多数的误将针头刺入血管后回抽发生的血液回流都是能被清楚辨识的，这是一个轻而易举而能为医师及患者带来很大的受益的动作。

透过SPSS 卡方分析实验数据，这项实验证明了使用这款聚左旋乳酸制剂，不因配置针头的大小（23G、25G、27G、29G、30G ）、聚左旋乳酸剩余量多寡的差异（0.25ml、0.5ml、0.75ml、1.0ml）以及泡制时间长短的差异（当下、1h、24h、48h、72h）而与回抽时发生的假阴性有相关，即在针头插入血管后回抽必定会发生血液回流。因此注射聚左旋乳酸悬凝剂前回抽是一项简单、有效能提升安全性的注射技巧。