一期头盆环牵引联合二期矫形手术治疗极重度僵硬性脊柱侧后凸畸形

重度僵硬性脊柱侧凸畸形 ( severe and rigid scoliosis，SRS ) 是一种复杂的脊柱三维畸形，目前对于其定义并无统一的临床标准。一般在站立位脊柱全长正位片主弯 Cobb’s 角 ＞ 80°、90° 或 100° 且bending 像主弯曲柔韧度 ＜ 30%，或者站立位脊柱全长侧位 X 线片后凸角度 ＞ 70° 或 80° 的脊柱侧凸为SRS

。患者多合并有椎体重度旋转，心肺功能障碍等。而对于部分极重度 SRS 的患者，其主弯或者后凸 Cobb’s 角 ＞ 140°，往往需要进行 Ⅴ 级或者 Ⅳ级全脊柱截骨术 ( vertebral column resection，VCR )，其被认为是脊柱外科领域难度的顶峰。VCR 不仅难度极高，且手术风险较大，术后患者并发症较多。国内仅几家医学中心能够开展此类手术

。

头盆环牵引 ( halo-pelvic traction，HPT ) 最早于20 世纪 70 年代被应用于脊柱畸形的治疗

，此后国内外学者为了降低 SRS 患者的手术难度和手术风险，提高矫形效果，不断改进 HPT 技术，进行一期HPT，二期矫形手术的方式，在 SRS 的诊治领域有了明显进步

。目前国内外尚无 HPT 联合二期矫形手术治疗极重度 SRS ( Cobb’s 角 ＞ 140° ) 患者的报道。回顾性分析 2019 年 1 月至 2020 年 12 月，于我中心进行 HPT 联合二期矫形手术治疗极重度 SRS ( Cobb’s 角＞ 140° ) 患者的手术疗效及并发症，报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 站立位脊柱全长正侧位 X 线片脊柱侧凸主弯 Cobb’s 角 ＞ 140° 或脊柱后凸 ＞ 140°者；( 2 ) 站立位脊柱全长 bending 像 X 线片柔韧性 ＜30% 者；( 3 ) 进行一期 HPT，二期矫形手术者。

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二、一般资料

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三、治疗方法

（4）通过项目实施，实现快速绿化效果，实施半年后坡面基本实现植被覆盖，覆盖度接近100%，生态环境和自然景观效果得到明显提升。

2. 排除标准：( 1 ) 临床及影像学资料不全者；( 2 ) 既往脊柱矫形手术史者。

2. 二期矫形手术：根据患者临床及影像学资料及脊柱 3D 打印模型，制订详尽的手术方案。全身麻醉后，术中保留头盆环装置，调整牵引杆消毒铺巾以不影响手术矫形操作。所有患者均俯卧位下行后入路椎弓根螺钉植入三维矫形植骨融合术。其中 1 例行 Ⅴ 级 VCR，3 例行多节段非对称Ⅱ 级 ponte 截骨手术，8 例未进行截骨。术中全程应用神经电生理监测，监测患者四肢体感诱发电位( somatosensory evoked potential，SEP ) 及运动诱发电位 ( motor evoked potential，MEP )。所有患者均进行术中唤醒试验 ( wake-up test )。矫形手术完成后，在患者麻醉清醒前拆除头盆环。

HPT 适应证：( 1 ) 站立位脊柱全长正侧位 X 线片脊柱侧凸主弯 Cobb’s 角 ＞ 140° 或脊柱后凸 ＞ 140°；( 2 ) 站立位脊柱全长 bending 像 X 线片柔韧性 ＜ 30%；HPT 禁忌证：( 1 ) 骨盆旋转；( 2 ) 主弯曲融合或存在并肋畸形；( 3 ) 患者不能配合或者拒绝 HPT。

四、评估指标

患者的年龄、性别、体质量指数 ( body mass index，BMI )，一期 HPT 及二期矫形手术的手术时间、术中出血量，住院时间等。牵引前、一期 HPT后及二期矫形术后，患者的身高、站立位脊柱全长正侧位 X 线片主弯及后凸 Cobb’s 角、双肩高度差、双髂高度差、C7PL-CSVL 距离。

1. 一期 HPT：本研究 HPT 的指征为极重度 SRS( Cobb’s 角 ＞ 140° )、骨盆没有明显倾斜且患者配合。停止牵引的指征为患者侧凸改善 50%，无不可逆神经损伤、皮肤感染、骨盆骨折等并发症，根据患者对矫形的期望及意愿确定牵引结束时间。全身麻醉后取侧卧位，3 遍碘伏消毒后，取髂前上棘最厚处中央为进针点，髂后上棘为出针点，双侧植入 1 枚或 2 枚直径为 4.0 mm 克氏针。植入完毕后握紧克氏针在体外的两段后向头尾端提拉患者，检查克氏针植入位置的准确性，克氏针徒手无法从体内抽出。助手扶住患者头部取碘伏消毒患者头颅，在最大颅围处，于头颅前方和两侧植入 10 枚头环固定钉，两侧眉弓上缘处分别植入 2 枚，头颅两侧分别植入 3 枚。固定钉穿透颅板外层皮质，停止于内外层颅板之间。手术室操作部分结束后患者平卧于组合海绵垫上返回病房。待休息 2～3 天后连接骨盆固定环和头盆环支架。记录牵引初始位置，后逐天调节牵引螺母，每日延长0.5 cm。若患者出现明显疼痛、神经症状等则暂缓牵引，对症治疗待症状消失后，继续恢复牵引。

五、统计学处理

结 果

一、手术效果

1 例术中出现一过性双下肢瘫痪，术中植入椎弓根螺钉后进行转棒过程中，患者神经电生理监测MEP 消失，即刻进行术中唤醒试验，患者双下肢无活动。去除固定棒，同时大剂量甲泼尼龙冲击治疗( 30 mg / kg )，1 h 后患者 MEP 恢复，术中唤醒试验双下肢活动良好。进行适度矫形后手术结束，术后患者双下肢活动良好，无其它并发症。

本组共纳入 12 例，男 5 例，女 7 例；年龄16～30 岁，平均 ( 24.3±10.1 ) 岁。其中特发性脊柱侧凸 3 例，先天性脊柱侧凸 7 例，先天性脊柱后凸2 例。畸形主弯的部位：胸段 7 例，胸腰段 4 例，腰段 1 例。牵引前主弯或后凸 Cobb’s 角 142.4°～178.2°，平均 ( 162.5±17.3 ) °；脊柱柔韧度 10.7%～22.1%，平均 ( 17.2±5.7 ) %；牵引前身高 128～154 cm，平均 ( 143.2±12.4 ) cm；牵引前双肩高度差1.2～5.4 cm，平均 ( 3.1±1.7 ) cm；髂嵴高度差 1.7～5.7 cm，平均 ( 3.6±2.1 ) cm；冠状面平衡 ( distance between C

plumb line and center sacral vertical line，C7PL-CSVL ) 偏移距离 2.6～7.4 cm，平均 ( 5.2±3.3 ) cm。其中 C7PL-CSVL 偏移距离为站立位脊柱全长正位 X 线片上过 S

上缘中点的垂线，与过 C

椎体中点的垂线之间的垂直距离。患者术前 Oswestry功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI )32.1±7.4。

二、牵引并发症

1 例在牵引 8 周后，出现单侧 C

神经根麻痹症状，暂时停止头盆连接棒的每日延长，应用甲泼尼龙 40 mg / 天，3 天后患者症状缓解，2 周后症状消失，继续观察 1 周后继续缓慢牵引。1 例在牵引10 周后出现骨盆髂后上棘出针处皮肤破溃感染，应用抗生素治疗 2 周后破溃无明显缓解，拆除头盆环并进行二期矫形手术治疗。

三、手术并发症

12 例一期 HPT 时间 11.4～18.2 周，平均( 13.2±6.2 ) 周。一期头盆环置入手术时间 71～162 min，平均 ( 124.6±46.2 ) min，牵引术中出血量 ( 11.2±4.7 ) ml；二期矫形手术时间 257～364 min，平均 ( 298.4±94.6 ) min，矫形术中出血量400～900 ml，平均 ( 672.1±148.6 ) ml。一期 HPT 后患者主弯或后凸 Cobb’s 角、身高、双肩高度差、C7PL-CSVL 偏移距离及 ODI 等较牵引前有明显改善，差异有统计学意义 (

＜ 0.05 ) ( 表 1 )。二期矫形术后患者主弯或后凸 Cobb’s 角、身高、双肩高度差、C7PL-CSVL 偏移距离及 ODI 等较牵引前有明显改善，差异有统计学意义 (

＜ 0.05 ) ( 表 1 )。

1 例术中行 VCR 截骨时出现脑脊液漏，术后带引流管返回病房，引流约 1000 ml / 天，颜色清亮，考虑为脑脊液漏。1 周后拔除引流管，伤口加压包扎，进行伤口超声检查，显示大量脑脊液，在超声引导下于筋膜层下椎管外置入深静脉穿刺管，2 周后患者无引流流出，超声显示筋膜层下无脑脊液，拔除穿刺引流管，恢复良好。典型病例见图 1。

（1）客土植被法是指在矿业废弃地进行客土，类似的还有用城市污泥、生活垃圾等进行覆盖，形成隔离层，避免有毒有害物质影响上层植被。但在实际施工过程中，覆盖层太薄容易返酸，太厚导致施工操作因难；需要从别处采集大量土壤，土源问题难以解决，并且会造成二次环境破坏，在大面积恢复时实际可操作性差。

讨 论

SRS 因患者弯曲角度大，脊柱僵硬，多需要进行截骨手术，对于一些极重度 SRS 的患者，甚至需要 Ⅴ 级或者 Ⅳ 级截骨手术。此类手术不仅难度大，对术者要求高，且术后并发症多，矫形效果有限。HPT 技术在 20 世纪 70 年代被应用于脊柱畸形的治疗

。此后经过国内外学者的不断探索与改进，已经成为治疗 SRS 矫形手术前的有效辅助治疗措施。HPT 的指征为极重度 SRS、骨盆没有明显倾斜、患者配合好。HPT 是一种持续且循序渐进的牵引方式，牵引效果显著、牵引过程相对安全。有助于医师了解脊髓的耐受程度，并且松解僵硬的脊柱，改善其弯曲度数和柔韧性，改善患者心肺功能，大大降低脊柱矫形手术的难度及风险，降低术后并发症发生率

。HPT 畸形的矫正主要来源于对主弯曲和上下代偿弯曲节段椎间隙的非对称牵拉，因此对于先天性融合的弯曲，尤其是在主弯曲节段存在多节段融合或并肋等情况时，不推荐采用HPT。

本研究发现对于主弯 / 后凸 Cobb’s 角平均 162°的极重度 SRS，在进行平均 13 周的 HPT 后，患者的主弯 / 后凸改善至 76°，改善率达 53.1%，大大降低了二期手术的难度及风险。此外 Wang 等

用短期( 4～6 周 ) HPT 联合矫形手术治疗 62 例 Cobb’s 角 ＞120° 的 SRS，发现患者主弯改善率达 50%，末次随访无严重神经并发症发生。作者认为对于 Cobb’s角 ＞ 120° 的 SRS，短期 HPT 联合矫形手术是一种安全且有效的治疗方式。欧阳北平等

比较了 HPT联合后路截骨矫形术与单纯后路截骨矫形术治疗SRS，发现两组矫形效果相似，但 HPT 组患者手术时间更短，出血量更少，并发症发生率更低。宋西正等

也发现 halo-骨盆架分期联合牵引手术治疗SRS 可以获得良好的畸形矫正及躯干平衡恢复，并可减少术中及术后并发症发生率。

本组患者在 HPT 后，8 例 ( 66.7% ) 避免了脊柱截骨，只有 1 例脊柱后凸的患者进行了 VCR 截骨操作。在平均进行 13 周的 HPT 后，患者的主弯或主后凸由牵引前的 162.5° 改善到牵引后的 75.7°，改善率高达 53.4%。因此在二期矫形手术时，只进行适当的矫正，即可有较好的改善，可以大大减少截骨，尤其是高级截骨的概率，提高安全性、减少并发症发生率。同时，由于牵引效果较好，患者脊柱增长明显，脊髓张力增加，术中若进行过度的矫正，会增大神经并发症发生的危险。

既往关于 HPT 的研究，患者冠状位侧凸度数为 100° 或者 120° 以上

。本研究是第一个报道HPT 联合矫形手术治疗 Cobb’s 角 ＞ 140° 的极重度SRS 的研究，手术方案及手术效果较好，但是 HPT的并发症也不容忽视。在本研究中 1 例在牵引过程中出现单侧 C

神经根麻痹，1 例出现盆针出口皮肤感染破溃。马景崑等

发现在 HPT 过程中出现10 例一过性舌下神经麻痹及 3 例一过性展神经麻痹。Hsu 等

也发现部分患者在接受 HPT 时出现C

神经麻痹症状。徐贝宇等

发现 2 例在 HPT时出现神经症状，其中 1 例出现一过性右下肢肌力下降，牵引放松后症状改善。1 例出现吞咽及排尿困难，放松牵引后恢复。由于 HPT 是持续性牵引，牵引力度较大，患者在接受牵引时可能会因为脊髓及周围神经的不耐受而出现一过性神经症状，在放松牵引后，症状往往可以获得较好的改善。王增平等

也发现 4 例在 HPT 过程中出现钉道感染，均经过换药及局部清创，联合应用抗生素后好转。本组的 1 例在经过积极局部清创抗感染治疗后皮肤破溃未得明显改善，加上患者牵引时间已达 14 周，遂在术前拆除盆架，保留头颅 halo 环，术中牵引下进行矫形手术，效果满意。此外也有文献报道在 HPT 过程中发生上颈椎关节突退变、寰枢椎脱位及颈椎自发融合等情况

。

对于 HPT 的牵引时间，目前并无统一标准，部分文献报道牵引 4～8 周即可获得较为满意的矫形效果

。也有文献报道其牵引时间超过 20 周，甚至超过 1 年

。患者并发症与牵引时间呈正相关，短期牵引可以减少并发症发生率，患者依从性较高。但是矫形效果与牵引时间呈正相关。本研究纳入超过 140° 的极重度 SRS，有患者脊柱侧凸达178°，本组病例牵引时间平均 13.2 周。因报道的病例较为严重，所以我中心尽量在达到牵引目的情况下缩短牵引时间。

综上所述，HPT 联合二期矫形手术治疗极重度SRS ( Cobb’s 角 ＞ 140° ) 患者，矫形效果满意，并发症发生率较低，是临床上可供选择的行之有效的治疗策略之一。

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