国内外按摩疗法对癌症患儿姑息治疗的应用效果研究进展及可视化分析

李诗薇，周 勇

（1.毕节医学高等专科学校护理系；2.贵阳幼儿师范高等专科学校学前教育与早期教育系）

根据2020 年世界卫生组织国际癌症研究机构的全球癌症发展趋势调查项目可知：2020 年我国恶性肿瘤年新发病例为456.88 万人，约占全球恶性肿瘤年新发病例的23.68%，且该年度我国恶性肿瘤死亡人数为300.29 万人，癌症已成为导致我国居民死亡的重要疾病[1]。其中儿童癌症年新发病例约22.9 万人，并以2.8%的年增长率逐年攀升[2]。改善癌症患儿群体的预后及患儿的后续教育问题不仅是影响癌症患儿家庭获得感的有意义目标，同时也为我国临床抗癌工作与延续护理服务提出了新要求[3]。因儿童具有区别于成年人的生理特点，在癌症患儿的治疗中，护理人员应将专科护理与一定的姑息治疗手段相结合，以最大程度的降低恶性肿瘤患儿的癌性疼痛和治疗风险。作为常用的姑息治疗方法，按摩疗法已被证实对改善肿瘤患者癌性疼痛和生活质量具有一定效果[4,5]，而按摩疗法在肿瘤儿童姑息治疗中的应用效果研究相对较少。本研究所纳入文献均以0-14周岁、患有恶性肿瘤的少年儿童作为研究对象，通过对以按摩疗法作为癌症患儿姑息治疗方法的相关文献进行综述，以期为临床医护人员合理运用按摩疗法改善癌症患儿症状提供参考。

1 肿瘤患儿与姑息治疗

1.1 儿科姑息治疗概念及目的

2000 年，美国儿科学会（American Academy of Pediatrics）将儿科姑息治疗这一概念界定为：保障患有危及生命的重症或处于终末期的婴儿和儿童享有获得治愈、延长生命或姑息治疗的权利[6]。在肿瘤学领域，姑息治疗（Palliative Care，PC）方法通常与临终护理或临终关怀相关联，但随着儿科肿瘤学的发展，姑息治疗已超出临终护理范围，成为临床治疗癌症儿童的常规方法[7]，其目的是增加癌症患儿的有意义体验活动，以最大程度减少患儿及其家庭成员因疾病产生的痛苦情绪[8]。

1.2 儿科常用姑息治疗方法

在癌症儿童的抗肿瘤治疗中，姑息治疗通常包括五种主要方法，分别为：按摩疗法、治愈性抚触、音乐治疗、催眠疗法和精神-身体技巧[9]。其中，治愈性抚触需要操作者具有较高的抚触技巧；音乐治疗要求操作环境安静安全、相对封闭、适宜播放音乐；催眠疗法和精神-身体技巧对操作者技能的专业程度具有较高要求；而按摩疗法因具有限制条件少、即时可使用和环境要求低等特点，在缓解患者突发癌痛方面及时有效。故在恶性肿瘤患者选择姑息治疗伴放疗/化疗的综合治疗方案时，按摩疗法常能够被应用于患者治疗方案之中。成年癌症患者在抗癌治疗中通常能够获得高于短期副作用的治疗益处，而相较于成年恶性肿瘤患者而言，抗癌药物对患儿机体所产生的长远影响可能超出儿童的抗癌治疗获益[10]，儿童患者常因身心发展不健全，无法完全的估计抗癌药对患儿远期的不良影响，因此癌症患儿的诊疗方案会间歇性、规律采用姑息治疗，恶性肿瘤儿童在早期常规治疗中更多采用姑息治疗手段，当患儿年龄处于学龄前期时，尤其考虑使用按摩疗法与治愈性抚触手法缓和癌痛[11]。

2.实施按摩疗法的方法

2.1 按摩疗法的实施者

按摩疗法是使用较为便利的一种姑息治疗方法，在癌症患儿的姑息治疗中，按摩疗法对于实施者的限制条件较少。在掌握正确的按摩手法后，家长（或患儿其他主要照顾者）也可在护士指导下为患儿进行按摩疗法以减轻患儿的癌性疼痛[12]。在癌症患儿姑息治疗的相关文献中，按摩疗法的实施者可分为多学科姑息治疗团队、专业按摩师、护理人员或家长[13]。肿瘤患儿多学科姑息治疗团队可由医务人员（医师、护士及社会工作者）、支持人员（管理者、护工等）及志愿者组成[14]。与单一学科实施者相比，团队共同实施的按摩疗法方案具有更强的综合性。而家长及照顾者（Caregiver）能够24 小时床旁陪伴患儿，由照顾者提供的按摩常分散于一天内的任意时间，照顾者一身份约等同于我国护士及其他提供护理的工作者。虽然这种按摩方法能够根据患儿感受即时调整，但按摩方法的同质性难以保证，研究结果在重复实验中可能存在偏倚。

2.2 按摩疗法的方法

根据各国国情的不同，按摩疗法的手法和时间也有所区别。在由专业医疗人员提供按摩疗法的文献中，研究者常采用瑞典按摩法作为患儿的姑息治疗方法[15]。瑞典按摩法以五步骤（滑动、揉捏、敲击、按压和指尖摩擦）和六部位（手、手背、颈部、肩膀、背部和脚）为主要特征，每次按摩20 分钟。在按摩实施过程中，患儿穿着由医院提供的衣袍并暴露主要按摩部位，以确保患儿的治疗舒适度[16]。在辅助工具的选择上，医疗人员依照患儿的意愿选择不同香味或无香味的橄榄油，并由家长和患儿自行决定是否在按摩中播放音乐[17]。

2.3 按摩疗法的注意事项

癌症患儿在姑息治疗时可能发生病情改变，因此在按摩前与患儿家属的会谈中，医护人员应明确告知患儿病情（包括肿瘤类型、是否转移和治疗的不良反应等内容），并根据患儿病情和家属反馈信息对按摩方案进行改动，以确保按摩疗法的安全性[18]。而肿瘤患儿因长期受疾病疼痛困扰，对医务人员的治疗活动易产生惧怕和抵触心理，因此在按摩开始前，护士应以儿童易理解的方式向患儿解释按摩的无痛性。若患儿仍紧张不安，家长可选择按摩治疗前保留患儿衣物，减少儿童因惧怕穿刺操作而产生的恐惧心理[19]。

3 实施按摩疗法的效果

3.1 改善患儿癌性症状，增加有意义体验

由于肿瘤治疗存在周期性，癌症患儿的住院时间往往较长，因此关注癌症患儿住院期间的疾病体验是十分重要的。一项对癌症青少年的回顾性研究发现，儿童期的经历缺失将影响癌症患者的社会交往能力。患者在儿童时期渴望与成年人增进交流，而活动受限造成的沟通匮乏将加重患儿的不适症状[20]。Jacobs S 等[21]发现，接受按摩疗法的癌症患儿夜间醒来时长和醒后疼痛发作明显减少，睡眠质量的提高促进了患儿的活动能力恢复。Batalha LM 等[22]发现，接受按摩疗法的患儿在行走时的疼痛感减轻，按摩治疗促进了活动能力的逐渐恢复，为患儿的社会交往提供可能。Phipps S 等[23]研究发现，在患儿接受按摩疗法达24 周时，癌症儿童的自尊和心理健康有明显改善，癌性疼痛减轻。因此按摩疗法能够为处于姑息治疗阶段的患儿带来远期效益。按摩治疗能够在提升癌症儿童治疗体验的同时，为患儿进行有意义活动提供生理条件。

3.2 增进亲子互动，减轻患儿的不良情绪

家长是癌症患者在儿童时期的主要陪伴对象，对于病情反复导致活动不良的患儿来说，向家长寻求支持和安慰成为患儿创伤后心理成长的重要途经。Bakula DM 等[24]研究发现，家长在陪伴孩子治疗中所产生的忧伤情绪会影响患儿的痛苦心理。由家长参与的干预措施能够调节家长的痛苦情绪，促进儿童的疾病期心理调整，从而改善患儿生活质量[25]。家长所提供的按摩疗法可在床旁陪护患儿时进行。这类按摩治疗既能够改善患儿的疾病焦虑感，又增进了家长对疾病的理解，保证患儿的姑息治疗效果。

3.3 促进家长掌握患儿病情，改善医患沟通

癌症患儿的家长通常不愿向医务人员过多表达他们对病情的担忧，但作为患儿的陪伴者，医务人员应与家属建立信任感，适时对家属的不良情绪进行纾解，避免患儿及家长因陷入抑郁情绪中影响病情稳定[26]。患儿家长如果不能参与到患者的治疗中，将产生一种对疾病的不确定感（IU,Illness Uncertainty），IU 是家长的参与障碍和痛苦情绪的中间环节[27]。因此医护人员应对家属心理提供支持，护理人员应会家长按摩治疗的专业手法，并在家长为患儿实施按摩时及时参与。在日常的治疗过程中，护士应鼓励家长参与到患儿的病情讨论和治疗中，避免家长因片面理解疾病而产生的过度焦虑，保证患儿的姑息治疗顺利进行。

4 按摩疗法应用效果的可视化分析

4.1 文献检索与纳排标准

本研究通过检索中英文数据库，搜索并纳入符合研究目的的文献。检索的中文数据库包括：中国知网、万方数据库、维普数据库；检索时间自建库之日起至2021 年12 月1 日止；检索的英文数据库包括：Pubmed 和Web of Science。中文检索式为：SU=(按摩疗法or 按摩方法or 手法按摩)and(癌症患儿or 儿童癌症患者or 少儿癌症or 儿科癌症)and(姑息治疗or 安宁疗护or 缓和医疗)；英文检索式为：(Abstract/Title)(Palliative care or Palliation Therapy or Palliative treatment or Hospice) and (Massage Therapy or Massotherapy) and(Pediatrics or Pediatric Patients)。纳入文献的标准为：①研究对象为0-14 岁的少年和儿童；②主要干预措施为按摩疗法，研究对象是以是否实施按摩疗法及按摩时限或程度的不同来分组的；③实施按摩疗法的人员为临床医生、护士、照顾者（Caregiver）或癌症患儿主要照护者（可为患儿的祖辈父母、父母、其他非直系亲属，或因雇佣关系而暂时成为照顾者身份的工作人员）；④按摩治疗过程完整、频率规律，治疗持续时间至少1 个月。排除文献的标准为：①研究对象涉及成年患病人群；②横断面研究、综述或系统评价等研究类型；③分组不明确或结果存在明显偏倚；④按摩疗法仅为研究方法中的一种，或多组患者都接受相同的按摩疗法；⑤研究纳入的患者较少，结果不具参考性；⑥重复文献。本研究共纳入论文46 篇（46篇均为英文文献），文献检索与筛选过程详见图1。

图1 本研究文献检索与筛选流程图

4.2 癌症患儿按摩疗法应用效果的可视化图谱

（1）合著作者可视化分析

本研究使用VOS Viewer1.6.14.0 制作文献可视化图谱。合著作者可视化分析：当一篇研究文献中至少2 位作者时，此时我们将这些作者的关系称为合著关系。本研究将46 篇论文中的所有作者信息纳入讨论。结果：癌症患儿按摩疗法应用效果的46 篇文献中，共计有253 位作者，其中著有3 篇及以上文献的作者有7 位（作者发文量≥3 篇）；最高产作者为Baker Justin N,共撰写论文5篇。以上结果间接说明了在总数较有限的文献集中，仍然存在专门从事该领域研究的核心作者群体，尽管该领域核心作者数量仅为7 人，合著作者可视化图谱见图2。

图2 合著作者可视化图谱

核心作者基本信息如表1，根据表1 内容可知，本研究所纳入文献中核心作者为Backer Justin N 等7 位作者，其中Backer Justin N、Kaye Erica C 和Zalud Kristina 来自同一机构，即美国田纳西州孟菲斯儿童研究医院，这三位作者在癌症患儿按摩疗法应用研究方面会联合发文，因此有合著关系（核心作者编号为1,2,3）；Weaver Meaghann S 与以上三位作者属于不同机构，但这四位作者存在联合发文的合著关系（核心作者编号为1,2,3,6）；7 位作者所在机构属性为儿童专科医院、高校附属研究中心和专科研究机构（或研究所），侧面反映了在本领域，核心作者所属机构具有专科特性和科研功能。

表1 癌症患儿按摩疗法应用效果的核心作者基本信息表

（2）词汇共现可视化分析

词汇共现可视化分析：词汇共现分析(Co-occurance analysis)是指在一定数量的文献的指定范围之中，由词汇出现的频次，及每两个词汇的共同出现关系。当某一词汇与其他词汇共同出现时，就会出现两单词之间的线性连接，这一过程称为共现，词汇与其他词汇共同出现的频次越多，周围的线条就越密集，因此共现可视化图谱中必然存在核心词汇区域。本研究中词汇抓取范围为标题及摘要(Title and abstract fields)；词汇最小出现频次为5 次；计数方法（Counting method）选项选择双向计数（Binary Counting）。以上述参数进行词汇共现分析，共抓取词汇55 个，根据VOS Viewer软件提示，计算词汇切题性得分（Relevance score，Rs）。在筛除非严格切题词汇后，软件自动抓取总词汇中的60%词汇（共计33 个词汇），计算Rs 并形成可视化结果，详见图3。根据图3 可知：红色部分为最核心的共现词汇，包含Family（家庭）、Hospice care（姑息治疗）、Program（程序）、Diagnosis（诊断）、Experience（经验）、Disease（疾病）、Age（年龄）等词汇，可见在14 周岁以下的癌症患儿姑息治疗中，关键是帮助患儿及其家长建立正确的疾病认知、抗癌间期恢复生活和回归家庭。区别于成年人，癌症患儿的心理具有相对脆弱、欠健全和惧怕死亡等特点，需要护理人员做好宣教，给予患儿及家庭成员更多地关心和支持。

图3 词汇共现可视化分析

本研究所纳入文献标题及摘要高频词汇共现关系见表2。本领域切题性得分最高的词汇为Difference（差异性）、Infant（婴儿）、Adult（成人）和Symptom（症状）。可以发现，在儿科肿瘤按摩疗法领域需要重视儿童之间的个体差异性；明确成人与儿童诊断、用药与治疗方面的区别；必要时需借助治疗器具和典型症状鉴别患儿所处肿瘤时期及进展阶段。

表2 癌症患儿按摩疗法应用效果标题及摘要高频词汇共现关系表

（3）关键词可视化分析

关键词可视化分析：是将各文献中关键词进行捕捉，寻找各关键词出现的频次和词间关联性，具体如图4。根据图4 可知，人群(Humans)、姑息治疗(Palliative care/Hospice care)、儿童(Child)、青少年(Adolescent)、学龄前儿童(Child,preschool)、性别(男性Male/女性Female)是按摩疗法在癌症患儿姑息治疗中最常出现的关键词，患儿如何在人群中、在小集体中正常的生活，进而融入同龄人群体中，获得与其他未病青少年/儿童一致的生活品质是儿科癌症护理中极为重要的环节。本研究所纳入46 篇文献的高频关键词共现关系（使用频次≥5 次）见表3，根据表3 内容可知，本领域的高频关键词着眼于姑息治疗方法、临终关怀、儿童到青少年阶段（包括婴儿、新生儿）、临终关怀和死亡观念。

图4 关键词可视化分析

表3 癌症患儿按摩疗法应用效果的高频关键词共现关系表

5 讨论

5.1 按摩疗法疗效

按摩疗法作为肿瘤学中姑息治疗的常用方法，具有应用便利、环境与操作者要求不高和即时有效的特点，已被国内外学者证实在肿瘤患儿病情改善方面有价值。本文借助对于国内外学者在肿瘤患儿按摩疗法方面的文献梳理，整理了按摩疗法对小儿肿瘤病情发展的远期意义。儿童是尚处于发展期的群体，其心、脑、肾等重要靶器官不完全成熟。因此，在儿科疾病诊疗方面，关注药物、放疗和化疗等方法的潜在危险性和远期损害与本阶段的治疗效果同等重要。如何平衡姑息治疗的治疗有效性和精确性可能是从事儿科肿瘤学方向的学者未来需要深思的问题。

5.2 肿瘤患儿按摩疗法的研究热点聚焦于患儿治疗远期的生存质量

本研究呈现的各可视化结果显示：①在有限的数据当中仍存在核心作者群体，核心作者来自儿童专科医院、高校附属研究机构和专科研究机构（或研究所）；②存在有核心作者间、不同机构间的合著，证明本研究具有较好的作者群“生态链条”；③患儿家庭成员参与性、姑息治疗方式和手段和病情改变的及时诊断是按摩疗法相关研究关注的重点，其核心是儿童的利益。帮助患儿家属建立疾病信念感在儿科肿瘤疾病治疗中是尤其重要的环节。

6 小结

按摩疗法作为常见的姑息治疗方法，能够有效改善患儿的癌性症状和痛苦情绪，促进癌症患儿在自尊和社会价值方面的逐步实现。对于儿童期癌症患者而言，关注患儿和关注家属同样重要，护理人员应教会家属按摩治疗的方法并陪同实施，增强家长对儿童病情的理解。但对于癌症儿童的姑息治疗而言，按摩疗法如何在专业性和个体化中寻找平衡，对患者是十分有益的[28]。通过对纳入文献的可视化分析可以发现，有效宣教和帮助癌症患儿回归学校和集体是患儿群体院外延续护理中意义重大。肿瘤儿科护理人员应更多关注患儿及家庭成员的疾病恐惧，帮助患儿完成院内院外的过渡期。护理人员应将常规按摩治疗手法教会患儿的主要照顾者，让姑息治疗成为更具有主动性、适应性和人文温度的儿科治疗方法。