COPD患者依从性影响因素及健康教育方式研究进展

朱晓敏

摘要：伴随我国人口老龄化进程，慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患病率和死亡率逐年上升。目前国内外研究均显示在多方因素的影响下，COPD患者不能长期遵从医疗卫生保健者提出的健康指导。本文就COPD患者依从性现状、影响因素及可提高患者依从性的健康教育方式进行综述，为临床提高COPD患者依从性，改善治疗效果提供参考。

关键词：COPD：依从性;健康教育;综述

COPD是一种气流受限不完全可逆，呈进行性发展，可以预防和治疗的常见多发性慢性疾病，通常与有害颗粒或气体对气道及肺组织所致慢性炎症反应增强有关[1]。目前，我国40岁及以上人群COPD患病率为13.7%，居于我国慢性疾病负担的首位[2]。随着我国环境污染日益加重，人口老龄化速度加快，COPD的患病率和死亡率呈逐年上升趋势。COPD除了引起患者肺功能进行性减退，还会导致营养不良、恶病质等全身不良反应。

目前COPD患者对疾病状况及其发展预后没有明确的认知，慢性疾病患者的长期治疗不依从率在发达国家平均为50%，在发展中国家更高。而患者对健康教育的依从性是影响COPD病情发展、治疗效果及生活质量的最重要因素，因此通过健康教育对COPD患者进行有效管理，提高其依从性变得极其重要。本文对COPD患者依从性影响因素及健康教育方式进行综述，为制定提高COPD患者依从性的临床干预策略及发展最佳健康教育方式提供依据。

1概念及内涵

1.1 依从性的概念及内涵

目前对于依从性的定义，普遍使用的是2001年WHO依从性专家协作组总结的依从性内涵，即人的行为（包括服药、饮食和/或规律的生活方式的调整）遵从卫生保健服务提供者医疗建议的程度。从定义上理解即患者遵从卫生保健人员的健康教育建议，但依从性本身应是一个动态的复杂的行为过程，具有实际操作性意义和评价工具。

1.2健康教育的概念及内涵

健康教育是通过对患者进行有组织、有计划、有系统、有目的、有评价的教育活动，使个体了解病因、诱因及恶化征兆等疾病相关知识，有助于个体自觉采纳有益于健康的行为和生活方式，提高疾病治疗依从性。2018慢性阻塞性肺疾病全球倡议实践指南指出COPD患者健康教育内容应包括①疾病基础知识宣教;②劝导戒烟;③指导正确服用激素、抗生素等药物;④肺康复训练运动;⑤药物吸入技能指导;⑥制定合理饮食;⑦心理指导。

2 依从性的影响因素

2.1 患者因素

2.1.1患者人口学因素

COPD患者大多为中老年患者，随着患者年龄的增加，老年人智力、记忆力、思维会发生改变，蔡淑兰等[3]研究采用行为记忆测验第2版对205例老年COPD患者进行测验，结果表明患者年龄越大，患者对健康教育的依从性越差，其可能由于病程越长，记忆障碍程度越重，患者学习和掌握各种药物剂量、吸入方法及锻炼技能等能力下降有关。Melzer等[4]对688例COPD患者吸入依从性的横断面研究显示受教育程度与依从性呈正相关，主要由于患者文化程度高，对各种吸入方法的理解能力较强，对吸入技能掌握较好。以上研究表明，COPD患者的年龄、文化程度等会对其依从性产生影响。

2.1.2 自我效能

自我效能是个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的能力的自信心。较好的自我效能可以增加患者的应对能力，从而提高行为依从性。高欢玲等[5]研究结果显示，自我效能是COPD患者健康行为的独立影响因素，患者的自我效能越高，其健康行为水平越高，对治疗遵从性越好。但患者的自我效能感会因疾病发展过程中的负面影响如疼痛、呼吸困难等而被削弱，当不断激励、鼓励患者，可激发患者自身动机来提高自我效能水平。

2.1.3 呼吸困难信念

呼吸困难信念是指呼吸疾病患者对呼吸困难及日常活动的观点和看法，包括恐惧呼吸困难和恐惧活动两部分。朱建俊等[6]对248例COPD患者的横断面调查结果显示，呼吸困难信念与老年COPD患者功能状态呈负相关。呼吸困难是COPD患者最常见的临床症状，患者经历呼吸困难后会对呼吸困难产生灾害性认识，常选择减少活动来避免呼吸困难，此时患者对于健康教育的依从性会减弱，且减少活动锻炼会导致肌肉力量减弱及机体功能退化，从而使呼吸困难加重，形成一个恶性循环。可采取正确的健康教育方式来降低其呼吸困难信念，纠正患者避免活动的动机，改善其功能状态。

2.1.4 心理状态

随着COPD的发展，患者长期处于活动受限的状态，此时患者易产生焦虑、抑郁等心理，有研究证明，与其他慢性疾病患者相比，COPD患者的心理困扰（如焦虑和抑郁）的患病率更高。大约40%COPD患者有抑郁症状，10%～30%有焦虑情绪。一项横断面研究结果显示[7]，焦虑抑郁与依从性呈负相关，COPD患者合并焦虑抑郁心理问题时，其自我效能水平、自我管理能力等会明显下降。

2.2 健康保健系统因素

健康保健系统因素主要包括患者与卫生保健人员之间的关系不和谐、当地的卫生保健资源不足、医疗保险报销不完善、卫生保健提供者自身知识储备缺乏。其中患者与医护人员之间不和谐及医护人员自身知识储备不足是最关键的原因。Wronska等[8]研究结果显示，只有66.67%的初级保健护理人员对患者实施健康教育活动，且护理人员未对患者的依从性进行持续监测，也没有评估其建议的有效性。患者住院期间的主要信息来源是医务人员，如果医务人员对相关知识不了解，则不能正确地指导患者进行相关治疗和康复训练。

3 提高依从性的健康教育方式

3.1 动机访谈式健康教育

动机访谈式（Motivational interview，MI）健康教育是一种以患者为中心的指导性行为改变方法，旨在探索和解决患者对自我认知的矛盾心理来激发患者行为改变动机[9]。主要包括：①通过建立良好的护患关系来鼓励患者参与。采用开放式提问、肯定、反应、总结（OARS）技巧对健康问题进行交流;②促进患者关注，如询问患者对目前生活状况的看法或希望达到的活动状况等;③启发患者，通过交流进一步引导患者对自我管理健康状况的认识，启发患者共同探讨所存在的问题及克服这些障碍的方法，最后让患者主导后期自我管理的计划，护理人员协助补充修訂计划。以此对COPD患者进行渐进式引导，以提高患者依从性。目前MI被证实可有效提高CODP患者氧疗依依从性、戒烟依从性及呼吸锻炼依从性，在各项研究中由于患者实际情况的不同，制定的计划路线也不尽相同。

3.2 Teach-back 健康教育法

Teach-back在国外也被称之为“Show me”或者“Closing the loop”，国内学者将其译为“回授法”、“回馈教学法”等，是以患者为中心，指导其了解自身的慢性病及自我护理管理的一种教育方法。旨在对患者进行健康教育后，通过询问患者让他们用自己的语言对教育内容关键点进行复述，如果受教育者回答不正确或者存在不理解的内容或有理解分歧，教育者应再次进行复述或澄清，直到受教育者正确理解所有信息为止。Teach-back不需要个体有一定的知识素养，它能帮助低知识素养的个体积极参与并获取正确的信息。丁芸等[10]对120例COPD患者的随机对照实验结果显示，视频结合回馈教学法可有效提高COPD患者呼吸锻炼依从性。Teach-back教育法在我国更多地是应用在护理教学领域，用于临床COPD患者健康教育较少，目前已证明可有效提高COPD患者呼吸锻炼依从性。

3.3 基于授权理论的健康教育

授权教育是通过健康教育给患者提供处于某种环境下所需要的知识、技能、资源和权力，激发患者改变自身行为的动机和信心，使患者拥有自主选择权，从而帮助患者发现发展并提高自我管理的内在能力，其本身是一个动态的健康管理过程。在授权护理过程中，护理人员首先要与患者建立良好信任，给患者提供疾病相关知识、技能和资源，激发患者的动机和信心，使患者从内心感受到被授权，从而使患者成为疾病的主要管理者。在此过程中，由于患者久病，其对自身的健康状况和疾病发展规律更了解，医护人员不能仅从自身的角度来判断患者行为，为了不影响其主观能动性的发挥，医护人员应尊重患者的意见并协助其制定个体化的护理措施，在实施一个阶段后对其健康行为进行评价，确定措施是否合理有效，在评估之后可结合同伴教育，让患者们分享自己成功的经验，互相学习、激励，有助于提高其行为依从性。我国高欢玲等[5]对90例COPD患者的随机对照实验结果显示授权理论有助于患者维持健康行为，提高患者依从性。

4 小结

目前COPD患者依从性较差，患者的自我效能、呼吸困难信念、心理状态、医护人员宣教力度不足及缺乏针对性的教育方式是患者依从性差的主要因素，后期可采用结构方程模型等统计学方法进一步分析影响COPD患者依从性的独立因素。而健康教育是提高依从性的重要措施，传统健康教育是以灌输方式为主的单向信息传递模式，对患者是否真正理解和掌握缺乏评判标准，目前对于COPD患者的健康教育方式没有形成共识，且对健康教育依从性的测评方式没有统一规范化的问卷，后期可制定相应的测评问卷并采用实验性研究比较不同健康教育方式对患者的影响，评价其干预效果，根据实际情况选择最佳健康教育方式或综合不同健康教育方式对患者进行个体化的健康教育。

参考文献：

[1] Gupta N， Malhotra N， Ish P. GOLD 2021 guidelines for COPD - what's new and why. Adv Respir Med. 2021， 89（3）： 344-346.

[2] Wang C， Xu J， Yang L， et al. Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China： a national cross-sectional study[J]. The Lancet， 2018， 391（10131）： 1706-1717.

[3] 蔡淑兰，雷鹏琼，陈长香，等. 病程对老年慢性阻塞性肺疾病患者记忆障碍的影响[J].中国老年学杂志，2012; 32（14）： 2920-2922

[4] Anne C. Melzer， Bijan J. Ghassemieh， et al. Patient characteristics associated with poor inhaler technique among a cohort of patients with COPD[J]. Respiratory Medicine， 123（2017）： 124-130.

[5] 高欢玲，李红梅，刘爱梅. 老年慢性阻塞性肺疾病患者健康行为及其影响因素分析[J]. 中国护理管理，2014，14（2）：135-137.

[6] 朱建俊，陆洪国，胡志伟，等.呼吸困难信念对老年慢性阻塞性肺疾病患者功能状态的影响[J].中国慢性病预防与控制，2017，6（25）：453-456.

[7] Onur Turan， Beyazit Yemez， et al. The effects of anxiety and depression symptoms on treatment adherence in COPD patients[J]. Primary Health Care Research & Development. 2014， 15： 244–251.

[8] I Wronska， J Herda， A Stanisławek. Health-promoting activities performed by nurses for patients with COPD[J]. Praca Oryginalna， 2014， 82（2）： 125-132.

[9] 楊怀洪，徐爱兰，谭月. 动机访谈式健康教育对慢性阻塞性肺疾病患者家庭氧疗依从性的影响[J].护理学杂志，2017，32（1）：79-81.

[10] 丁芸，沈春萍，夏萍.视频结合回馈教学应用于慢性阻塞性肺疾病患者呼吸功能锻炼[J]. 护理学杂志，2017，32（15）：82-84.