慢性肾脏病患者肾功能分期、血清胱抑素C及生命质量与睡眠呼吸障碍的相关性研究

邓祖抚

(雷州市人民医院肾内科，雷州，524200)

慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease，CKD)是全球重点关注的公共健康问题，近年来患病率逐年递增，其疾病特点为病程长、迁延难愈及病情复杂等。睡眠呼吸障碍(Sleep Disordered Breathing，SDB)是导致CKD睡眠质量变差的常见诱因，其会导致全身炎症、增加交感神经兴奋性、诱导氧化应激反应，从而导致动脉硬化、血管内皮细胞功能障碍等[1]。相关文献报道CKD因通气控制不稳、肾小球滤过率降低及咽部水肿等原因极易增加SDB患病率。但目前临床对于CKD与SDB二者关系的研究文章较少，因此本研究分析CKD患者肾功能分期、血清胱抑素C(Serum Cystatin C，CystC)及生命质量与SDB的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年5月至2021年2月雷州市人民医院收治的慢性肾脏病患者134例。其中男76例，女58例，男女比例1.31∶1，年龄26～77岁，平均年龄(51.46±4.32)岁，病程6个月至5年，平均病程(2.75±0.34)年；肾功能分期：CKD1-2期36例、CKD3-4期69例、CKD5期29例；原发疾病：高血压肾病16例、慢性肾小球肾炎83例、糖尿病肾病17例、梗阻性肾病15例、乙肝相关肾病1例、狼疮性肾病2例。

1.2 纳入标准 1)原发性肾脏病的患者；2)符合美国改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO)制定的CKD诊断标准的患者[2]；3)因自身疾病伴有不同程度疲乏与睡眠障碍的患者；4)未进行血液透析治疗的患者；5)依据中华医学会呼吸病学分会制定的指南，符合SDB诊断的患者。

1.3 排除标准 1)伴有精神类疾病或认知障碍的患者；2)急性肾功能不全的患者；3)合并水肿、胸腹腔积液、营养不良等并发症的患者；4)长期使用抗失眠药物的患者；5)临床资料缺失的患者。

1.4 研究方法 1)肾功能分期标准。1期：伴轻度肾功能损害，且肾小球滤过率(Estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR)>90 mL/min。2期：肾功能损害伴eGFR轻度下降，eGFR在60～90 mL/min范围。3期：中度eGFR下降，eGFR在30～59 mL/min范围。4期：重度eGFR下降，eGFR在15～29 mL/min范围。5期：属于肾衰竭期，eGFR<15 mL/min[3]。其中eGFR计算公式使用简化肾脏病饮食改良公式(MDRD)。2)CystC检测。抽取患者晨起空腹状态下外周静脉血2 mL，通过离心机离心后获取上清液，采用免疫比浊法及试剂，通过全自动生化分析仪(型号：cobas e411)检测。3)生命质量评价。采用中文版SF-36生命质量(Quality of Life，QOL)评分量表进行评估，量表由浙江大学翻译编制而成，含4个维度，即躯体健康、心理疏导、角色功能、社会功能，36个条目，总分100分制。评分转换公式：每维度评分=(实际得分-理论最低得分)/(理论最高得分-理论最低得分)×100，后采用Excel计算SF-36的QOL总分，总分越高表示生命质量越好[4]。4)睡眠评价与监测。采用Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)评价嗜睡症状，总分为24分，当ESS评分≥10分时表示患者伴有日间嗜睡过多(Excessive Daytime Sleepiness，EDS)。通过便携式睡眠监测仪(Res Med，澳大利亚，型号：Apnea-Link型)监测夜间>7 h的睡眠情况。监测前需在24 h内不可服用安眠类药物或影响睡眠的食物。监测指标：呼吸暂停低通气指数(Apnea Hypopnea Index，AHI)、氧减指数(Oxygen Desaturation Index，ODI)、低通气指数、夜间低氧血症发生次数。

1.5 观察指标 1)CKD患者肾功能不同分期血清CystC水平、ESS评分、EDS发生率及睡眠呼吸相关指标分析。2)分析CKD患者肾功能分期、CystC及生命质量与SDB的相关性。

2 结果

2.1 CKD患者肾功能不同分期相关指标分析 CKD 5期患者血清CystC水平、ESS评分、EDS发生率及睡眠呼吸相关指标水平均高于CKD1～2期与CKD3～4期，而QOL评分低于CKD1～2期与CKD3～4期，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 CKD患者肾功能不同分期相关指标分析

2.2 CKD肾功能分期、CystC及QOL评分与SDB指标的相关性分析 CKD肾功能分期、血清CystC与SDB指标(ESS评分、AHI≥15次/h、低通气指数、夜间低氧血症发生率)正相关(均P<0.05)；CKD患者QOL评分与SDB指标(ESS评分、AHI≥15次/h、低通气指数、夜间低氧血症发生率)负相关(均P<0.05)。见表2。

表2 CKD肾功能分期、CystC及QOL评分与SDB指标的相关性

3 讨论

CKD患者因通气控制不稳、咽部水肿等体征增加睡眠呼吸障碍的患病率。且调查发现CKD患者多数伴有睡眠呼吸暂停、夜间低氧血症，但实际分析发现多数患者无典型症状，如EDS、夜间鼾声及呼吸暂停、晨起头痛等。

本研究首先分析CKD患者肾功能不同分期相关指标，结果显示，CKD5期患者血清CystC水平、ESS评分、EDS发生率及睡眠呼吸相关指标水平均高于CKD1～2期与CKD3～4期，而QOL评分低于CKD1～2期与CKD3～4期(均P<0.05)，证实CKD5期与CKD3～4期患者的SDB发病率与疾病严重程度均高于CKD1～2期患者，且CKD5期患者更易于发生严重的夜间低氧血症与SDB，随着CKD患者肾功能的不断下降，其发生SDB的风险性增加。相关文献报道CKD睡眠呼吸障碍症状越严重，会进一步恶化肾功能[4]。CKD主要发病机制是肾小球高滤过与肾小管慢性缺氧假说，其中以肾小管慢性缺氧假说更为重要。夜间低氧血症会导致CKD患者肾髓质基础偏低的供氧与高氧耗需求间出现失衡现象，致使肾脏对于缺氧情况异常敏感，因而夜间低氧血症发生率升高有增加CKD疾病严重程度的风险。血清CystC可在几乎所有有核细胞中以恒定速度持续转录与表达，无组织特性，因而CystC能在体内以恒定速度产生，且不受性别、年龄、体质量与炎症状态等的影响[5]。血清CystC是反映eGFR的重要内源性指标，其分子量低，可自由通过肾小球滤过膜，后由近端小管完全重吸收与分解，但肾小管不分泌CystC，其含量主要由eGFR决定，通过检测血清CystC浓度可敏感、准确而又简便可靠地评价肾小球滤过率，利于发现CKD患者的早期肾损害，评估肾损伤程度[6]。当CKD患者睡眠质量持续下降，且伴有日间嗜睡症状及夜间低氧血症时，肾功能逐步恶化，残余肾单位降低，减弱肾代偿能力，导致肾小球滤过率、肾小管重吸收力减低，极有可能诱发心功能不全、高血压与睡眠呼吸障，从而降低生命质量[7]。相关文献报道，咽部横截面积每缩小6%，患者AHI会增幅73%，进一步证实咽部狭窄或阻塞会增加睡眠呼吸障碍的发病率[8]。CKD患者的咽部水肿与患者全身体液的负荷过重密切相关，亦与尿毒症患者咽部肌肉功能不全或神经功能密切相关，研究发现，阻塞型睡眠呼吸暂停患者的体位改变会引起下肢体液转移，且在夜间平卧时体液会重新分布到患者头颈部，集聚在上呼吸道的软组织周围，致使上呼吸道出现塌陷，增加睡眠呼吸暂停的风险性，而患者呼吸道肌肉的神经功能损伤则会进一步加重上述过程，因而体液从腿部转移至颈部或肺部会导致体液负荷过重，增加阻塞型睡眠呼吸暂停、中枢型睡眠呼吸暂停的发病风险[9]。再者是CKD患者存在通气控制不稳定的情况，分析发现，CKD5期患者机体中存在代谢性酸中毒或尿毒素排泄障碍，会增加其呼吸控制失衡风险性，化学反射效应增强，可能与“环路增益”理论密切相关。

综上所述，多数CKD患者伴有SDB，且随肾功能降低、血清CystC增加SDB患病风险增加，生命质量及睡眠质量下降，伴有日间嗜睡症状。