Bosworth 骨折脱位的手术治疗及文献回顾

司元龙 ,冯康虎 ,申建军△ ,陈志伟 ,陈 海 ,张亚楠 ,赵兴龙,王冠德

（1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；3.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000）

踝关节骨折是四肢最常见的骨折类型，而Bosworth骨折脱位是踝关节特殊损伤之一，1947 年由Bosworth 首次发现并报道[1]。Bosworth 骨折脱位又称腓骨骨折移位交锁，其特点如下：（1）腓骨向后内移位交锁于胫骨后外侧嵴的后面，闭合复位困难；（2）下胫腓关节脱位或韧带损伤；（3）内侧结构的损伤；（4）踝关节正侧位X 线片表现隐匿，易漏诊或误诊。综其特点，该损伤极易出现诊治上的失败。因此，若未得到正确的诊断和及时的治疗，将产生筋膜间隔综合征、神经血管损伤、距骨缺血性坏死、创伤性关节炎及踝关节不稳等严重并发症[2-3]。该病闭合复位困难，而手术治疗的目的在于解除绞锁和脱位，修复和稳定下胫腓联合，以恢复踝关节的解剖结构和稳定，降低并发症，提高患者的生活质量。从2010 年以来采用手术治疗该类型的损伤共12 例，未出现不良事件，疗效满意，总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2010 年6 月—2020 年6 月就诊于甘肃省中医院创伤骨二科就诊的12 例Bosworth 骨折患者，详见表1。

表1 Bosworth 骨折患者一般资料情况

1.2 手术治疗方法及复位顺序

术前抬高伤肢，给予甘露醇、七叶皂苷钠或局部中药外敷等消肿治疗，待肿胀消退满意或出现“皮纹征”时，再行手术治疗。按照外踝—下胫腓韧带—后踝—内踝—三角韧带的复位修复顺序进行。病人腰麻满意后取合适体位，患肢根部绑止血带，常规消毒术野，铺单。抬高患肢，弹性绷带驱血、气压止血带充气。首先，复位下胫腓联合，采取后外侧入路，复位前清理外踝骨折周围的血凝块；其次，复位腓骨，因腓骨干与胫骨发生交锁，复位腓骨骨折难度较大，但仍需解剖复位，复位成功后选腓骨下端解剖型钢板固定；再依次复位后踝、内踝。伴有后踝骨折时，可经同一切口暴露后踝，进行后踝骨折块的复位；伴有内踝骨折时，则采取内侧弧形切口固定或闭合复位固定。术中借助透视机、拍摄踝关节正侧位片观察复位及固定效果，以保证踝关节面达解剖复位。冲洗、放置引流、缝合及包扎，术毕。

1.3 术后处理

术后抬高患肢、消肿止痛、预防感染、切口定期换药、功能锻炼等对症处理及并发症的预防。术后第2 天开始进行患肢膝、踝、跖趾关节屈伸锻炼及踝泵运动。术后1～2 d 内拔除伤口引流管。术后6 周复查X 线片，指导功能锻炼。术后2 个月左右可部分负重行走。术后3 个月取出下胫腓螺钉，完全负重行走。

2 结果

手术时间1.5～2.5 h，平均1.9 h，术中无血管、神经等严重损伤。术后通过随访观察，12 例手术患者中，切口Ⅰ期愈合者达10 例，其中2 例切口出现延迟愈合，积极换药处理，最终愈合。12 例均获得长期随访，时间为12～18 个月，平均15 个月。末次随访采用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝-后足评分[2]对临床效果进行评估，12 例中优8 例，良3 例，可1 例，优良率为91.67%，疗效满意，见表2。末次随访时，所有患者行走良好，无踝关节创伤性关节炎、关节僵硬及踝关节不稳定等严重并发症。

表2 术后临床疗效

3 讨论

3.1 损伤机制

目前对于Bosworth 骨折脱位的损伤机制一直存在争议。最初Bosworth 认为其损伤属足极度外旋引起，但多数学者认为其还存在足旋后损伤[4]，并在后来的尸体解剖中得到证实。Perry 等[5]认为该损伤的初始阶段与Maisonneuve 骨折相同，但这种骨折脱位所特有的最后阶段表现为腓骨骨折并绞锁以及内踝骨折或三角韧带断裂。Schatzker 等[6]认为，该损伤首先是距骨后脱位，然后外旋转损伤下胫腓联合，最后致腓骨骨折。目前，多数学者认为Bosworth骨折脱位属于旋后外旋型损伤[7]。

3.2 影像学检查

踝关节骨折时难以拍标准正侧位的X 线片，且踝关节为多骨重叠状的复杂结构，因此在X 线片上影像重叠，难以全面清晰显示损伤位置、程度、关节移位等情况，造成漏诊、误诊，延误治疗，导致出现严重结果[8-9]。研究发现，CT 三维重建在踝关节的诊断中特点突出，能够避免影像重叠，其以多方位、多角度清晰显示损伤类型，可提供全面准确的诊断信息，而在骨髓、软组织病变及其韧带损伤MRI 检查发挥独特优势，二者联合更好地了解隐匿损伤，为临床治疗方案的制定提供重要依据[10-11]。因此，将CT三维重建作为踝关节损伤的常规检查手段，可降低漏诊与误诊风险，提高诊断准确率。

3.3 手术时机的选择

对于手术时机的把握临床上主要依据损伤程度而定，尚无统一的规范。如果入院时为开放性损伤，则采取急诊手术处理，闭合损伤一般待消肿2～3天后行择期手术。12 例均为新鲜闭合损伤，均选择消肿治疗择期手术。此时进行手术易暴露手术视野，出血量少，降低伤口感染风险。一项最新的回顾性研究表明[12]，受伤后6～8 h 内手术不仅对围手术期并发症的发生率无明显影响，还可能对术后踝关节功能恢复无益。

3.4 手术复位顺序的选择

三踝骨折常见的复位顺序有外踝—后踝—内踝、内踝—后踝—外踝以及后踝—外踝—内踝等方式，由于体位等原因其他复位顺序很少有人采用[13]。术中发现如果早期腓骨未复位或复位不成功，这时腓骨的完整性仍然破坏以及踝穴不稳定，对下一步内踝及后踝的复位起不了支撑和阻挡作用，导致内踝与后踝不易复位或复位失败。研究发现[14-15]，优先复位外踝，可初步建立踝关节的稳定，并且利用组织牵张力使分离移位的后踝部分复位，使其复位更容易，同时还能恢复距骨脱位，进一步为内踝复位提供骨性支撑和参考。另有文献显示[16-17]，与其他复位顺序相比，该种复位顺序能极大缩短手术时间，降低其复位难度以及术后感染风险，并且患者术后踝关节恢复较好，疗效显著，是一种简便的方式。

3.5 术中腓骨复位难点

手术采用踝关节外侧纵形切口来显露，术中见腓骨远折端向前外侧移位，腓骨近折端位于胫骨的后方，难以通过远端对近端的复位方法来复位，所以用血管钳将排骨近折端撬一下，腓骨近折端弹了出来，于是腓骨的复位及踝关节的复位变得相对容易，复位成功后腓骨外侧置入一枚远端解剖型钢板固定。

3.6 下胫腓联合处理

下胫腓联合是由远端胫腓骨和相关韧带构成的微动关节，对踝关节稳定起重要作用[18]。踝关节骨折常伴有下胫腓联合损伤，故该结构的复位和固定是踝关节稳定的关键环节[19]。因此，骨二科对下胫腓联合损伤的病例通常会常规选择处理，腓骨复位固定成功后，在外踝平行踝关节的下胫腓联合部位经接骨板孔打入导针，扩口后置入1～2 枚皮质骨螺钉固定三层皮质。下胫腓联合损伤和分离的固定方式较多，然而下胫腓皮质骨螺钉固定仍然是当下治疗的主流方式，但就固定螺钉的枚数存在一定的争议。研究表明，固定下胫腓分离时1～2 枚螺钉为宜，并且每枚螺钉至少固定三层皮质[20]。另外也发现[20]，单枚螺钉固定强度接近正常下胫腓联合的生物力学性能，而双枚螺钉强度更大[21]。因此，术中根据损伤程度，固定牢固程度、关节稳定程度选择固定螺钉数量，但也应注意在牢固固定的同时要保证其生理上的微动。

3.7 三角韧带处理

踝关节的内侧韧带对其稳定也至关重要，尤其是三角韧带。因此，踝关节骨折伴三角韧带损伤时，三角韧带的修复也应同等重视[22]。但报道在骨折合并三角韧带损伤时，对于是否需要修复和重建韧带仍存在较大争议[23]。研究发现，当三角韧带损伤后未及时治疗，可导致其发生萎缩，并且瘢痕修复导致其张力下降，使踝关节的稳定性降低。亦有研究发现[24]，三角韧带是防止距骨外移的关键，修复三角韧带可避免距骨外移，降低踝关节失稳的风险，提高临床疗效。另有学者研究发现[25]，对于高位腓骨骨折或合并下胫腓联合损伤的患者，在固定骨折的同时，增加三角韧带修复对术后恢复有明显优势。因此，对于伴有三角韧带损伤的患者，术中有必要探查其损伤程度以及进行修复和重建。

4 结语

Bosworth 骨折脱位是复杂的踝关节损伤，若不能及时准确的诊断，会影响手术方案制定、手术入路及手术方式的选择，因此，正确诊断是治疗及预后的前提。根据详细询问病史、体格检查、影响资料等方式快速有效判断损伤类型，为手术成功开展奠定基础，进而避免围手术期、术中及术后并发症。