基于保护动机理论的脑卒中后疲劳综合干预方案构建

林晓丽，王丹心，谭绍英，王涛，吴尧

卒中后疲劳(Post-Stroke Fatigue，PSF)是指脑卒中患者主观感觉倦怠无力、缺乏能量，且通过休息和睡眠不能缓解，是一种病态的、持续存在的疲劳[1]。PSF延缓患者康复，降低其日常生活活动能力和生存质量，增加脑卒中相关病死率[2]。PSF的发病机制尚不清楚，研究多倾向是由运动障碍、不良情绪、睡眠障碍、高血压和糖尿病等多种因素共同作用的结果[3]。目前，缓解PSF有呼吸训练[4]、健康教育[5]、认知行为干预[6]、心理干预[7]、运动干预[8]等，但相关研究护理措施单一或不够详细，干预效果不理想，又缺乏标准化的PSF干预方案。鉴此，本研究小组于2021年1～5月基于保护动机理论(Protection Motivation Theory，PMT)[9-10]，通过专家咨询法构建“基于保护动机理论的PSF综合干预方案”(下称PSF综合干预方案)，旨在为PSF患者提供规范系统的干预指引，以提高干预效果，改善PSF。

1 资料与方法

1.1成立PSF研究小组 由项目负责人组织成立PSF研究小组，共11人。包括硕士生导师2人、护理硕士研究生2人、神经内科医生1人、康复医生1人、康复治疗师1人、康复专科护士2人、神经内科护士1人、心理咨询师1人。研究小组主要负责PSF综合干预方案初稿以及专家咨询问卷的制订，并对专家提出的意见进行数据整理、讨论与分析。

1.2遴选专家 专家入选标准：①从事或研究慢病管理、健康管理、神经内科护理、康复治疗、康复护理等领域，且工作年限≥10年；②本科以上学历；③中级以上职称；④同意参与本研究。共19名专家参加了2轮咨询。男4人，女15人；年龄33～55岁，平均44.50岁；学历：本科13人，硕士6人；中级职称5人，副高级6人，正高级8人；在相关领域工作10～36年，平均20.8年。专科领域：慢病管理3人，临床医学3人(康复科医生2人、神经内科医生1人)，康复科治疗师2人，康复科护士5人，神经内科护士5人，心理学科1人。分别来自海南省(2所医院，共7人)、广东省(1所医院，6人)、浙江省、江苏省、天津市、陕西省、重庆市、福建省(各1人)。

1.3制订PSF综合干预方案初稿

1.3.1相关工具的准备

1.3.1.1编制PSF保护动机问卷 由研究者基于保护动机理论(包括信息源、认知评价过程、应对模式三部分；其中认知评价过程是该理论的核心，威胁评估包括严重性、易感性、内部奖励和外部奖励4个要素，应对评估包括自我效能、反应效能和反应代价3个要素)[9-11]、结合PSF患者特征编制。共7个方面33个条目，具体为严重性4个条目、易感性5个条目、内部奖励4个条目、外部奖励3个条目、自我效能7个条目、反应效能6个条目、反应代价4个条目。采用3级评分法，“不同意”计1分，“不确定”计2分，“同意”计3分。其中严重性、易感性、反应效能和自我效能得分越高，内部奖励、外部奖励和反应代价得分越低，说明越能促进患者产生保护动机、建立保护性的健康行为。用于干预前的评估。选取30例PSF患者进行预测试，了解被试者对条目的接受度及对条目语意的理解程度，并记录答题时间。结果问卷作答时间平均约4 min，被测者普遍对“焦虑、抑郁”“有意识稳定自己的情绪”不太理解，经研究小组讨论后将其分别改为“担心，心情不好”“能稳定自己的情绪”等替代词利于被测者理解。

1.3.1.2编制PSF患者疲劳管理指导手册 由PSF研究小组成员分工协作共同编制，包括脑卒中相关知识、PSF相关知识和PSF管理指导3个章节，涵盖对脑卒中、PSF、相关疾病的认知、处理、预防、康复锻炼、疲劳管理等方面，以通俗易懂的简洁文字、形象鲜明图片形式呈现，醒目位置附中国卒中急救地图App和微信公众号，方便患者系统地学习相关知识与联系就近医疗机构。A4幅面共20页。用于护士对患者进行一对一健康宣教，同时发放给患者人手一册查阅与学习。

1.3.1.3脑卒中患者疲劳评估量表 采用中文版疲劳严重度量表(Fatigue Severity Scale，FSS)[12]，为9个条目的单维度量表，用于评估卒中患者疲劳状况。采用1～7级计分法，“1”表示非常同意，“7”表示非常不同意。计算条目均分，≥4分认为患者存在卒中后疲劳，得分越高疲劳程度越严重。该量表Cronbach′s α系数为0.928。

1.3.2形成PSF综合干预方案初稿 由研究小组成员采用计算机检索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、Web of Science、CNKI、中国生物医学文献数据库(CBM)和万方数据库上PSF相关文献，检索年限为建库至2020年12月。在阅读分析文献的基础上，基于保护动机理论和上述准备形成PSF综合干预方案初稿，分为项目(10项)、干预主题(14项)、干预措施(34项)3个层级。

1.4设计专家咨询表 咨询问卷包含四部分内容，第1部分为课题研究背景。第2部分为填表说明。第3部分为PSF综合干预方案与专家意见评审表。指标条目重要程度采用Likert 5级评分法，即“非常不重要”至“非常重要”依次计1～5分。另设“内容修改及建议”栏，若专家认为问卷条目描述不准确、不具体，可在该栏说明；设“拟增/删条目”栏，若有需要增加或删除的条目，在该栏写明。第4部分为专家基本情况调查表。

1.5专家咨询 2021年1～3月，通过邮件、微信或当面发放专家咨询表进行专家咨询。咨询前与专家取得联系并进行良好的沟通，对回收的咨询表进行审核，若有错漏项目，请专家进行修正和补齐。将第1轮专家提出的意见和建议进行整理分析，研究小组谈论后修订形成第2轮咨询问卷，发放给专家。问卷收回后经PSF研究小组根据专家意见进行归纳整理，显示专家意见趋向一致，完成专家咨询，形成“PSF患者综合干预方案”。

1.6统计学方法 数据采用EpiData3.1进行平行双人录入并进行逻辑检错，采用SPSS22.0软件对数据进行统计分析。①专家积极性用咨询表有效回收率表示；②专家权威性用权威系数(Cr)表示；③专家意见的协调程度采用肯德尔和谐系数(Kendall′sW)[13]、变异系数(Coefficient of Variance，CV)[14]表示。对W值行χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1专家咨询积极性、权威程度 本研究共进行2轮专家咨询。第1轮发放问卷22份，回收19份有效问卷，有效回收率为86.36%；第2轮发放问卷19份，均有效收回，有效回收率为100%。本研究专家权威系数Cr为0.843。

2.2专家的协调程度 第1轮，条目重要性均分为2.947～5.000，标准差为0～0.787，CV为0～0.309。第2轮，条目重要性均分为3.632～5.000，标准差为0～0.838，CV为0～0.210。2轮中有1个条目的重要性赋值<3.5，CV>0.25，予以删除。专家协调系数：第1轮项目、干预主题、干预措施分别为10、14、34项，W=0.237、0.156、0.297，χ2=40.522、38.435、186.440，均P<0.01；第2轮，项目、干预主题、干预措施分别为7、10、31项，W=0.436、0.335、0.403，χ2=49.721、57.268、237.084，均P<0.01。说明专家对PSF综合干预方案各指标评价结果的协调程度较好。

2.3PSF综合干预方案的修订 9名专家提出了具体修改意见，研究小组根据专家提出的意见对方案进行讨论与修订：项目由初稿的10项合并为7项，以避免重复。干预主题由初稿的14项减缩为10项，使主题更为明晰，便于干预措施的制订与表述。干预措施由初稿的34项修改为31项，删除不适用措施、增加实用性措施，如改善睡眠中的措施“泡脚”，有4名专家提出脑卒中后遗感觉障碍患者不推荐“泡脚”，2名专家建议慎用，研究小组讨论后予以删除。增加使用智能设备以减少能量消耗，较高强度的训练安排在患者精力充沛时间段等。最终形成包含7项项目、10项干预主题和31项干预措施的“PSF综合干预方案”，具体见表1与指引图1。

表1 基于保护动机理论的PSF综合干预方案

图1 PSF综合干预方案指引图

3 讨论

3.1构建PSF综合干预方案的必要性 脑卒中是我国致残、致死的首位病因[15]。2016年，1篇纳入49项研究的Meta分析结果显示，PSF的发生率为25%～85%[16]，但PSF未被医护人员重视；加之PSF是患者的主观感受，因而容易被忽略。持续不断的疲乏感不仅会影响卒中患者的康复效果，亦会对其日常生活能力、家庭关系和社会交往等产生负面的影响。而单项、分散或短期的干预对PSF的改善不明显，当前临床缺乏系统规范的指引和高质量的循证证据，有必要构建一个全面系统的干预方案对PSF进行系统规范地干预，切实改善患者PSF。

3.2PSF综合干预方案构建的依据与可靠性 保护动机理论认为人们会根据对潜在威胁进行威胁评估和反应评估的结果，然后决定是否会采取保护行动[17]。该理论从动机因素的角度解释健康行为的产生，并预测个体行为改变的过程，即信息源影响个体的认知过程，包括个人因素和环境因素；认知的不同使个体产生不同的认知评估，分别为威胁评估与和应对评估。威胁评估包括严重性、易感性、内部奖励和外部奖励4个要素，应对评估包括反应效能、自我效能和反应代价3个要素[10]。7个要素中，严重性、易感性、反应效能和自我效能可促进健康行为的产生，而内部奖励、外部奖励和反应代价则会促进不良行为的产生。本研究基于保护动机理论构建PSF患者疲劳综合干预方案，主要是提高患者对PSF的认识，纠正患者以往导致PSF的不健康行为的认知，增强其建立健康行为的信心，促进患者建立健康的行为，掌握应对疲劳的技巧，从而缓解PSF患者的疲劳，提高其日常生活活动能力和生存质量。

采用Delphi法构建PSF综合干预方案，要求专家>10人[18]、有较好的代表性、权威性[19]，以确保所构建的PSF综合干预方案具有较高的专业水准、实用性和有效性。鉴此，本研究从8个省市的8所医院和1所高校选取19位专家，研究领域涉及慢病管理、康复治疗、康复护理、神经内科治疗、神经内科护理、心理学6个领域，岗位涵盖医生、护士(均为专科护士)、技师及教师，其中工作年限≥20年10人，副高级14人。说明本研究专家组具有较好的学科代表性和学术权威性，同时有丰富的临床经验。本研究2轮咨询的专家积极性分别为86.36%和100%，均>70%，有9位专家提出了具体修改建议并被采纳，提示专家参与积极性高，与研究组成员互动性好；同时专家的权威系数、协调性以及对方案的认可一致性均较好(具体见结果)。说明本研究构建的PSF综合干预方案方案具有一定的科学性和合理性，可供医护人员对PSF患者进行疲劳管理。

3.3PSF综合干预方案的适用性 本干预方案包括10个干预主题，干预主旨明确，基本涵盖了导致PSF的各个因素。首先采用PSF保护动机问卷对患者进行PSF评估，依据评估结果启动干预方案；通过集体授课提高PSF患者对PSF的重视程度，加强患者对PSF严重性和易感性的认识；护士与患者共同拥有PSF患者疲劳管理指导手册，便于一对一个性指导过程中的学习与理解，从而弱化内部收益和外部收益对患者的负性影响，增强应对PSF的自我效能和反映效能。该方案31项干预措施内容细化，贴合临床，实用性较好。实施前及实施过程中应满足下要求：①组建包括临床医生、康复治疗师、心理咨询师以及康复护士等多学科PSF管理团队，一旦启动干预方案，则需保障患者的干预安全与依从性，以使患者真正受益；②对医护技人员进行培训与考核，使参与PSF管理者均能熟练掌握PSF评估、防治PSF的知识与技能，以正确指导和帮助患者；③动态评估患者的康复情况，及时调整干预方案，确保干预措施的精准度。

4 小结

本研究基于保护动机理论构建的PSF综合干预方案内容涵盖导致PSF的各个因素，具较好的严谨性和适用性，易于实施，可供临床社区的医护人员参照使用。下一步，本研究小组将该方案应用于PSF患者的疲劳管理实践中，探究实施效果，为其在PSF患者中的广泛应用提供实证。