早期结直肠癌及癌前病变术后患者迟发性出血发生的危险因素分析

何子彬，杨清强，何元清

(广元市精神卫生中心/广元市第三人民医院消化内科，四川 广元 628000)

结直肠癌是消化内科常见的发生于结肠或直肠的恶性肿瘤，其早期症状不明显，随着癌肿的增大而表现为排便习惯改变、便血、腹泻、腹泻与便秘交替、局部腹痛等症状，严重影响患者生活质量[1]。通过内镜下手术治疗可有效切除恶性肿瘤及癌前病变的病灶，有效改善患者预后，但由于结肠、直肠结构迂曲多变，肠壁薄，术后迟发性出血的发生率较高，影响患者术后康复[2-3]。本研究对早期结直肠癌及癌前病变患者经内镜下手术治疗后发生迟发性出血的危险因素进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2018年1月－2020年12月我院收治的370例早期结直肠癌及癌前病变患者的临床资料，根据经内镜下手术治疗后是否发生迟发性出血分为出血组（27例）和未出血组（343例）。2组一般资料比较，见表1。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：1）早期结直肠癌及癌前病变诊断标准符合《消化内科疾病诊疗指南》[4]中相关标准，迟发性出血诊断标准符合《现代消化道出血诊治指南》[5]中相关标准者；2）未合并消化系统炎性疾病者；3）临床资料完整者。排除标准：1）合并其他恶性肿瘤者；2）合并凝血功能障碍者；3）合并肝硬化及其他容易引起消化道出血疾病者等。

1.3 方法及观察指标

1.3.1 单因素分析 对370例早期结直肠癌及癌前病变患者经内镜下手术治疗后迟发性出血的发生情况进行统计，根据患者临床资料，统计患者性别、年龄、病灶数目、病灶大小、病灶 位置、病灶形态、病灶黏膜下层纤维化情况、病理特点、是否发生术中明显出血、是否有使用抗血小板和/或抗凝药物史等一般资料。

1.3.2 危险因素 采用多因素Logistic回归分析早期结直肠癌及癌前病变患者经内镜下手术治疗后发生迟发性出血的危险因素。

1.4 统计学方法

使用SPSS 21.0进行数据分析，计数资料使用例（%）表示，χ2检验进行比较。早期结直肠癌及癌前病变患者经内镜下手术治疗后发生迟发性出血的危险因素分析采用多因素Logistic回归分析进行。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 早期结直肠癌及癌前病变患者经内镜下手术治疗后发生迟发性出血的单因素分析

370例早期结直肠癌及癌前病变患者经内镜下手术治疗后发生迟发性出血的有27例，发生率为7.30%。单因素分析结果显示，出血组多发病灶、病灶≥3 cm、病灶位于直肠、病灶黏膜下层重度纤维化、使用抗血小板和/或抗凝药物史患者占比（59.26%、51.85%、70.37%、70.37%、62.96%）高于未出血组（26.24%、31.78%、45.19%、36.73%、42.57%）（P＜0.05）。见表1。

表1 早期结直肠癌及癌前病变患者经内镜下手术治疗后发生迟发性出血的单因素分析 例（%）

2.2 早期结直肠癌及癌前病变患者经内镜下手术治疗后发生迟发性出血的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析结果显示，多发病灶、病灶≥3 cm、病灶位于直肠、病灶黏膜下层重度纤维化、使用抗血小板和/或抗凝药物史均为早期结直肠癌及癌前病变患者经内镜下手术治疗后发生迟发性出血的独立危险因素（OR=2.190、1.960、2.442、2.166、2.683）（P＜0.05）。见表2。

表2 早期结直肠癌及癌前病变患者经内镜下手术治疗后发生迟发性出血的多因素Logistic回归分析

3 讨论

结直肠癌又称“大肠癌”，是发生于大肠上皮的恶性肿瘤，其主要病理类型为腺癌，极少数为鳞癌，发病早期进行手术治疗是达到根治目的，改善患者预后的关键[6-7]。内镜下手术是目前临床治疗结直肠癌的主要方法，患者机体受到创伤小、术后恢复快且治疗费用低，有较高的整体切除率，安全有效，被临床广泛接受[8]。迟发性出血是早期结直肠癌及癌前病变较严重的并发症之一，患者经内镜下止血失败后需要追加外科手术进行治疗。本研究结 果显示，370例早期结直肠癌及癌前病变患者经内镜下手术治疗后迟发性出血发生率为7.30%，说明早期结直肠癌及癌前病变患者经内镜下手术治疗后迟发性出血的发生率较高，因此分析早期结直肠癌及癌前病变患者经内镜下手术治疗后迟发性出血发生的危险因素对促进患者术后恢复具有重要意义。

本研究结果显示，早期结直肠癌及癌前病变患者经内镜下手术治疗后发生迟发性出血的独立危险因素包括多发病灶、病灶≥3 cm、病灶位于直肠、病灶黏膜下层重度纤维化、使用抗血小板和/或抗凝药物史。多发病灶的患者在进行手术操作时需要对多处病灶进行切除，多处出血或电凝止血可对术者术中操作造成影响，同时电凝止血不彻底的风险更高，因此术后迟发性出血的风险更大[9]。病灶越大，手术切除难度越大，同时累及的血管越多，病灶切除后电凝止血的难度越大，因此术后发生迟发性出血的风险也就越高[10]。位于直肠的病灶术后出血的风险较结肠更高的原因在于，与结肠相比，直肠的血管分布更加密集，尤其是病灶位于低位直肠的患者，其由肛周动脉和直肠下动脉进行双重供血，术中极易出血，电凝难以完全止血。研究[11]结果显示，病灶黏膜下层纤维化程度越重，术后早期结直肠癌及癌前病变患者发生迟发性出血的风险越高。病灶黏膜下层重度纤维化导致注射较为困难，病灶无法有效抬举，剥离层次不够清晰，同时纤维组织的存在导致术后电凝止血不彻底，病灶黏膜下层重度纤维化使得术中容易出血，需要反复进行止血而创面模糊，内镜下影响术者视野，使得术后创面清理困难，遗漏血管，因此为术后迟发性出血埋下隐患。使用抗血小板和/或抗凝药物史会对患者机体血小板聚集和凝血功能造成严重影响，患者术后止血血液凝固困难，增加术后迟发性出血的风险。因此在进行病灶切除前黏膜下注射应充分，使病灶抬举明显，保证手术视野清晰；病灶切除后对创面的清理应仔细谨慎，减少血管遗漏，对于较大的血管应彻底电凝使其完全闭合，若血管位置较深且电凝效果不确切时，可通过创面喷洒血凝酶或生物止血凝胶帮助止血，必要时进行钛夹夹闭[12]；对于病灶位于直肠的患者，术后可给予患者复方角菜酸酯栓塞肛，并通过饮食调理确保术后1周大便稀软[13]；对于有使用抗血小板和/或抗凝药物史的患者，在术前应充分评估患者凝血功能，对于凝血功能不达标的患者，在控制结肠癌或癌前病变病情的情况下，先调节患者机体凝血功能达标后再进行手术，对于术前还在持续使用抗血小板和/或抗凝药物的患者，应采用欧洲胃肠内镜学会指南[14]建议，术前对发生血栓的低危患者停用阿司匹林至少5 d。

综上所述，早期结直肠癌及癌前病变患者经内镜下手术治疗后发生迟发性出血的独立危险因素包括多发病灶、病灶≥3 cm、病灶位于直肠、病灶黏膜下层重度纤维化、使用抗血小板和/或抗凝药物史，因此临床可对有以上特征的患者进行针对性治疗或干预，以降低患者经内镜下手术治疗后发生迟发性出血的风险。