超声引导下齿钩针刀治疗腕管综合征的安全性及临床疗效观察

李冰兰 林海龙 文银霞

CTS 是一种由于腕管内容积减少或压力持续增高,以正中神经受压为主要病理特征的临床综合征,已成为最常见的周围神经卡压性疾病,主要症状为正中神经受压导致桡侧三指半出现疼痛、麻木,其中显著特征为夜间麻木,严重时可见大鱼际肌肉萎缩、运动功能障碍［1］。因其高发病率、致残性以及治疗费用较高而受到临床广泛关注［2］。以往针对CTS 治疗,主要采用保守治疗和手术治疗。其中齿钩针刀作为一种新型的工具,应用于CTS 治疗中,是目前临床上比较有效的微创治疗方法。齿钩针刀通过割开腕横韧带实现腕横韧带彻底松解,一点进针即可实现腕管内减压［3］,从而达到局部病变的组织疏通松解,解除卡压,达到调整平衡的目的。然而因个体解剖差异,临床医师在相对盲视下操作齿钩针刀,根据松解时的坚韧感对腕横韧带位置进行确认,对进针的深度和剥离的范围不易掌握,凭感觉和经验盲穿容易出现治疗盲区,严重时可出现血管、神经、肌腱损伤甚至断裂等严重后果,造成医源性创伤［4］。在超声引导下齿钩针进入腕管,可动态清晰显示腕管内正中神经、肌腱等形态、走行及毗邻关系［5］,且可明确正中神经的卡压位置与程度,并实时、动态地观察针具的进针深度以及松解的范围和程度,降低治疗盲区,提高治愈率。本研究对采用超声引导下齿钩针刀与非直视下齿钩针刀治疗CTS 的效果进行对比,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2019 年10 月～2020 年9 月收治的62 例CTS 患者,按就诊顺序编号随机分为观察组与对照组,各31例。观察组：男14例,女17例,平均年龄(46.71±10.13)岁；对照组：男7例,女24例,平均年龄(47.84±9.96)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。所有患者均签署知情同意书并完成试验,未出现脱落及剔除病例。

表1 两组患者一般资料比较(n,)

表1 两组患者一般资料比较(n,)

注：两组比较,P＞0.05

1.2 纳入标准 ①参照《骨科疾病诊断标准》［6］,确诊为CTS；②首次治疗,未行保守治疗(包括激素、局麻药、局部制动)及外科手术干预者；③依从性良好,且自愿签署知情同意书者。

1.3 排除标准 ①合并腕部骨折、腕关节局部破损及畸形患者；②合并发热、活动性感染、一般状况差,合并严重心脑血管、肝、肾、内分泌疾病,不能耐受齿钩针治疗者；③合并神经根型颈椎病、胸廓出口综合征及其他多发性神经病；④中途失访,或无法判断疗效者；⑤合并精神疾患等原因不能配合治疗者,或处于妊娠期、哺乳期女性。

1.4 方法

1.4.1 操作前准备 取仰卧位,将患肢腕关节枕于枕垫之上,手掌向上,然后确定进针点(于腕掌远侧侧横纹,掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间)；并使用安尔碘皮肤消毒剂在以该点为中心并半径为15 cm 的范围内进行常规皮肤消毒2～3 次,然后覆盖无菌洞巾；再给予0.5%利多卡因进行局部浸润麻醉。

1.4.2 对照组 在定点的远端使用7 号注射器针头破皮后,并将一次性无菌齿钩针刀(品牌：华夏汉章)垂直于腕平面刺入皮下,将针体旋转使齿沟与腕平面平行,并向手指远端倾斜针尾,使针尖指向掌长肌腱尺侧与腕掌侧远端横纹相交处,注意分辨针下感觉,在浅深筋膜平推针尖至此处,旋转针体钩住腕横韧带近端,将其向无名指方向远端剥离松解,待针下松动并出现韧带撕裂声时即出针,并进行压迫止血与清创,以防感染。

1.4.3 观察组 在探头频率10～12 MHz 的高频彩色多普勒超声系统引导下,进行齿钩针松解腕横韧带治疗。具体操作如下：对患侧腕关节处进行横切扫描(自近及远),观察腕管内软组织和腕横韧带的解剖结构是否存在异常,观察正中神经形态和回声的变化情况,并测量其前后径,以及确认并标记其卡压位置。然后应用平面外超声技术实时处理,并动态显示松解过程,在定点的远端使用7 号注射器针头破皮后,并将一次性无菌齿钩针刀垂直于腕平面刺入皮下,将针体旋转使齿沟与腕平面平行,并向手指远端倾斜针尾,平行于前臂纵轴,针尖则指向前臂近端。在超声引导下,将齿钩针针尖从皮肤深层、腕横韧带浅层缓慢推进向腕横韧带近端,当针尖到达标记点的尺侧缘(即腕横韧带近端正中神经受卡压位置)后,将针体抬起向下钩住腕横韧带近端,平行于前臂纵轴,向环指方向对腕横韧带进行拉割松解至其远端,待针下松动并出现韧带撕裂声时即出针,并进行压迫止血与清创,以防感染。

1.4.4 疗程 两组均治疗1次,治疗2周后进行疗效评估。

1.5 观察指标及判定标准

1.5.1 超声检测指标 于治疗前后采用高频彩色多普勒超声系统测量豆状骨横断面正中神经CSA、TTCL、钩状骨横断面正中神经D。

1.5.2 Michigan评分 于治疗前后进行Michigan手功能评分,总分30 分,分数越低提示手功能越好。

1.5.3 临床疗效 参照《中医病症诊断疗效标准》,其中临床治愈：手功能恢复正常,症状消失,正常劳作不受影响；显效：手功能基本正常,症状基本消失,正常劳作不受影响；有效：手功能有所改善,症状有所缓解；无效：未满足以上标准。总有效率=(临床治愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.5.4 不良事件 治疗过程中,如实并及时详细地记录不良事件(如血肿、神经损伤、疼痛剧烈等)发生情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS26.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后的超声检测指标比较 治疗前,两组豆状骨横断面正中神经CSA、TTCL、钩状骨横断面正中神经D 比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,观察组豆状骨横断面正中神经CSA、TTCL、钩状骨横断面正中神经D 均小于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后的超声检测指标比较()

表2 两组治疗前后的超声检测指标比较()

注：与对照组治疗后比较,aP＜0.05

2.2 两组治疗前后的Michigan评分比较 治疗前,两组Michigan评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,观察组Michigan评分低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后的Michigan 评分比较(,分)

表3 两组治疗前后的Michigan 评分比较(,分)

注：与对照组治疗后比较,aP＜0.05

2.3 两组疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组疗效比较［n(%)］

2.4 两组不良事件发生情况比较 观察组不良事件发生率低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 两组不良事件发生情况比较［n(%)］

3 讨论

CTS 虽在古代中医中无明确病名,但根据其病因病机,应属“痹证”范畴,病因为风、寒、湿三气杂至,易在骨、脉、筋、肉、皮等处发生停滞,而致疼痛、沉重、麻木、关节僵硬等,与CTS 病因、症状相符。从CTS病位出发,其病在筋,故应归属于“经筋病”的范畴,前期为“筋急”,可见肢体麻木、疼痛、屈伸不能等症状,后期为“筋纵”,筋骨废用,继而大鱼际肌发生萎缩［7-11］。

临床上,针刀疗法是治疗CTS 的重要手段。在廖安庭等［7］的荟萃分析中,针刀疗法在改善CTS 腕部疼痛、症状及功能、总有效率方面显著优于其他针灸或封闭或药物疗法。由此可见,针刀治疗CTS 疗效确切,但不可否认的是腕管内结构复杂,神经、肌腱及血管紧密排列,盲试下操作存在极大不确定性,且因存在个体差异,常可诱发甚至加重CTS 的发生,其对术者的临床经验及解剖知识要求极高,出现并发症和不良事件的比例较高。正是由于这种不确定性,极大限制了针刀的进一步发展［12-16］。而齿钩针刀作为一种新型工具,可刺激并疏通局部经络,调和气血,促进炎性吸收,充当“针”的角色,又可切割松解腕横韧带,使正中神经卡压解除,实现“刀”的功效［17-20］。而本研究采用超声引导下针刀操作,不仅能够清晰显示肌腱、血管及周围神经的结构及病变,还具备价格优廉、无辐射、实时监测等优势［8］,可系统完善CTS 的术前诊断、术中引导及术后评估,大大提高操作的安全性,具有较高的临床价值。从本研究的结果分析,观察组在改善CSA、D、TTCL 方面优于对照组,CTS 患者的正中神经发生慢性卡压后可导致其形态与功能发生改变［9］,而神经传导速度是诊断CTS 的金标准［10］,在刘慧敏等［11］的研究中,认为TTCL 和CSA 这两个指标均与神经传导相关指标呈现正相关,随二者数值的增大,正中神经脱髓鞘严重程度愈发增大。同理,钩状骨横断面正中神经D 同样是神经受损后客观指标,其大小与正中神经受到卡压后纤维细胞浸润和细胞膜水肿的程度相关［12］。由此可见,超声引导下齿钩针刀相较于盲视下操作能进一步缓解神经卡压,减轻神经水肿程度及压力,从而起到治疗作用。本研究认为,齿钩针刀能够改善Michigan 手功能评分,且治疗后,观察组Michigan评分(17.00±0.63)分低于对照组的(23.90±0.60)分,差异有统计学意义(P＜0.05),说明在可视化技术下,精准定位病变部位,直达靶点,减少不必要的损伤,从而显著提高临床疗效,改善手功能状态,提高生活质量。更重要的是,超声可视化下的齿钩针刀治疗能够减少不良事件和并发症的发生,提高齿钩针刀治疗的安全性,打破齿钩针刀治疗的不确定性,最大程度上避免医源性损伤。

综上所述,超声引导下齿钩针刀治疗CTS 具备较好的临床疗效,且安全性较高,同时具有创伤小、价格低的优势,值得临床推广。但本研究样本量较少,且无随访周期,临床可延长观察时间,以进一步进行临床观察。