基于FMEA 优化创伤失血性休克患者的用血流程研究

吴孙莹 陈钢 江娟

浙江大学医学院附属金华医院急诊科，浙江金华 321000

创伤患者急救是一个多团队合作过程，涉及部门、环节较多，创伤失血性休克患者的用血时间往往超出30 min。随着区域创伤中心的建立，如何缩短创伤失血性休克患者的用血时间成为亟待解决的问题。失效模式与效应分析法（failure mode and effect analysis，FMEA）是一种前瞻性的风险评估方法，主要用于改进流程的设计过程，采用量化的方法探寻、分析问题的潜在原因并给予持续质量改进，矫正失效因子，以减少或杜绝缺陷的发生。本研究旨在基于FMEA优化本院创伤失血性休克患者的用血流程，缩短用血时间，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1～12 月浙江大学医学院附属金华医院收治的创伤失血性休克患者140 例，其中男68例，女72 例；年龄31～69 岁，平均（61.4±8.9）岁。将患者随机分为两组。观察组（n=70）男36 例，女34 例，平均年龄（63.7±8.1）岁；对照组（n=70）男32 例，女38例，平均年龄（60.9±7.3）岁。观察组采用基于FMEA 改进创伤失血性休克患者的用血流程，对照组采用常规治疗干预方式。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

在进行本研究之前，首先根据《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识》中创伤失血性休克诊断要点对所有患者进行审核，确定所有患者均符合诊断要点，同时向科学技术管理委员会与伦理委员会提交样本采集方案，并获得批准。纳入标准：①出现休克，且存在病因；②面色发生改变，意识混乱、不清晰；③脉搏快，超过100 次/min，细或不能触及；④四肢温度偏低，胸骨部位皮肤指压阳性，皮肤苍白，尿量小于30 ml/h；⑤收缩压小于10.64 kPa（80 mmHg）；⑥脉压小于2.66 kPa（20 mmHg）；⑦原本患有高血压的患者出现收缩压下降的现象，且下降比例超出30%。排除标准：①年龄小于18 岁者；②ISS 小于16 分者；③休克指数小于1.0 者。

1.2 方法

基于FMEA 分析法对创伤失血性休克患者的用血流程进行深入研究，收集流程中存在的潜在问题，分析用血时间延长的环节和原因，拟定改进方案并实施，最终进行效果评价。

①组建由分管领导、急诊科主任、护士长、急诊外科医生、护士、输血科主任、输血科医生共10 人参与的多学科FMEA 小组。项目负责人负责对小组成员进行FMEA 应用方法的培训，培训考核合格后方可参与研究，做到各成员分工明确，各司其职。小组成员对每例纳入研究的患者的用血时间进行分析统计，每2周组织召开1 次小组成员会议，进行质量控制以及工作推进。

②FMEA 小组成员利用创伤失血性休克患者的用血时间表对患者病历进行回顾性统计分析，医生确认患者需要输血后的用血流程包括开输血医嘱、抽配血标本、送配血标本、交叉配血、取血5 个主要环节，小组成员对这五个环节中可能发生的失效模式进行预测，并分析出导致失效的原因及带来的后果。分别从严重度（severity，S）、发生率（occurrence，O）及检测度（detection，D）这三个方面来评分，评分标准见表1，评分范围1～10 分，程度依次递增。根据计算公式RPN=S×O×D，计算风险优先值（risk priority number，RPN），据此RPN 的取值范围为1～1000。RPN 分值越高，意味着失效风险越大，当其超出100 时，意味着该模式不太理想，需要进行进一步的改进。

表1 失效的严重度、发生率及检测度的评分标准

③针对创伤失血性休克患者用血流程中的失效模式制订改进措施，由FMEA 小组成员落实实施，小组成员对纳入研究的患者利用创伤失血性休克患者用血时间表进行用血时间分析统计，每两周组织召开1 次小组成员质量控制会议，对具体措施执行过程中出现的问题再次评估并持续质量改进，以达到流程最优化。

通常情况下，创伤失血性休克患者的用血流程有开输血医嘱、抽配血标本和送配血标本。（1）在开输血医嘱这一环节中，可能存在的失效模式有抢救医生人力不足、输血医嘱信息流程繁琐、没有正确把控输血指征及创伤救治能力不够。针对各种失效模式，应采取的整改方案包括：①完善创伤团队工作职责，增加院内一唤、二唤班，确保创伤团队随时待命；②进行信息系统改进，设置“创伤医嘱包”，将创伤救治常用医嘱进行综合，方便医生开具创伤相关医嘱；③每个月进行创伤例会，对创伤救治过程中存在的问题进行分析改进，提升医生的预判能力；④定期进行创伤救治演练及创伤理论培训，定期要求省内外知名专家进行业务指导。（2）在抽配血标本这一环节中，可能存在的失效模式有医生创伤救治知识缺乏、护士创伤救治知识缺乏、病人病情重导致采血困难及未及时接收输血医嘱。针对各种失效模式，应采取的整改方案包括：①入抢救区的创伤患者入院后即进行预采配血及输血前检查，做好标识；②加强医护沟通，医生确定患者需要输血后立即先口头告知抢救护士。（3）在送配血标本这一环节中，可能存在的失效模式有抽血后没有及时通知运送工人、未告知运送工人是急用血、运送工人未走最短运送路线导致运送时间延长及输血科未及时接收配血标本。针对各种失效模式，应采取的整改方案包括：①指定一名护士专人负责输血相关事宜，由该护士负责运送配血标本；②由输血护士完成送血工作；③通过模拟演练，寻找送血距离最短、用时最少的专用路线，用血时从专线运送；④提前电话联系输血科工作人员，告知“创伤用血优先”，输血科人员在标本接收窗口待命。

1.3 评价指标

评价指标包括改进前和改进后纳入标准的患者治疗前后的住院时间、出血量、休克纠正时间及再出血量、平均用血时间、用血时间小于30 min 的合格率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 治疗后两组患者的住院时间、出血量、休克纠正时间及再出血量比较

观察组的住院时间、休克纠正时间均短于对照组，出血量、再出血量均少于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的住院时间、出血量、休克纠正时间及再出血量比较（）

2.2 两组的平均用血时间、用血时间小于30 min 的合格率比较

与对照组比较，观察组的平均用血时间更短，用血时间小于30 min 的合格率更高，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者的用血时间情况比较

3 讨论

FMEA 是一种前瞻性、系统性的管理方法和工具，可用于确定和预防潜在风险。相对于其他众多的风险识别方法，FMEA 具有操作简单、实用性强、可识别风险范围广等诸多特有优势。FMEA 实施的主要作用和目的是对既定流程中可能出现的问题进行预测，可帮助相关人员提前做好应对准备，而不是等到失效发生后才去寻找原因和方法。此外，该方法还能对流程中发生失效的原因和导致的后果进行评估，进而判断风险的大小，帮助相关人员采取相应的对策，从而最大化降低流程变化导致出现医疗护理事故的风险。

对创伤失血性休克患者而言，其用血流程涉及到多个环节，这些环节紧密相连、环环相扣，只有保证每个环节不出差错，才能保证整个用血流程的连续性。从入院到真正输血，患者需要经过一系列的环节，具体包括创伤评估、确认输血、开输血医嘱、抽配血标本、送配血标本、交叉配血和取血等多个环节，若其中任何一个环节被延误或出现差错，都极有可能影响后续环节的执行，进而影响患者的救治，甚至给患者带来一定的生命危险。在实施本项目之前，本研究组首先查阅大量的与课题相关的文件，收集和整理与本论题相关的观点，为课题顺利进行奠定一定的理论基础；此外，还进行现场演练、问卷调查等环节，以此找出在患者用血过程中可能会导致用血时间延时情况，并总结出相关失效模式，其中送配血标本、开输血医嘱、取血是造成用血时间延长的主要环节。

综上所述，基于FMEA 改进创伤失血性休克患者的用血流程，能缩短创伤失血性休克患者的用血时间，提高用血时间小于30 min 的合格率，该方法科学有效，值得推广和应用。