运动对改善中国老年冠心病人血脂、左心室功能水平的Meta分析

章宏华，刘双飞

运动对改善中国老年冠心病人血脂、左心室功能水平的Meta分析

章宏华1，刘双飞2

1.宁波市体育科学研究所，浙江 宁波，315800；2.宁波职业技术学院，浙江 宁波，315800。

国内学者用有规律的运动，对提高临床无支架手术的冠心病患者的血脂、心脏功能水平的影响效果进行评价与诊断。本文采用中国电子文献（万方、维普、知网、PUMBED 、Web of Science、Google Scholar，Cochrane Library）数据资源库从1997年-2018年10月进行相关文章的检索，所有检索的文章筛选必须由临床冠心病临床医师进行质量评估是否纳入。本文采用循证医学中的系统评价方法进行研究，并用STATA软件进行meta统计学分析。经筛选出24篇临床运动对冠心病人血脂及左心室功能（LEVF%指标）文献研究，研究样本共计1643人，其中实验组为823人，对照组820人。纳入研究中用较高等级方法学进行质量评估；其中高等级有12篇，中等研究有10篇，低质量研究1篇。Meta分析显示，运动相对实验组在稳定冠心病人的血脂水平SMD=-0.26（95%CL：-0.45，0.24，p=0.001）具有显著性差异；其中，高密度脂蛋白（HDL）含量提升效果明显SMD=0.64（95%CL：0.53，0.74，p=0.001）；对提高左心室射血分数SMD=0.54（95%CL：0.41，0.67，p=0.001）具有显著性差异；但是异质性比较明显（I2血脂=88.2%、I2lvef%=76.6%）。通过meta回归分析可知，排除运动干预及相关因素的干预后，各组研究间异质性下降明显（I2血脂=60.32%、I2levf%=56.6%）。进一步亚组分析可知，运动强度对冠心病人提高血脂的稳定及心功能水平效果明显（SMD=0.114，95%CL：-0.123，0.362，p=0.00，随机效应模型）。在药物组中，相对其他药物阿司匹林对血脂的稳定和心功能水平的提高效果显著（SMD=0.006，95%CL：-0.361，0.112，p=0.00，随机效应模型）。规律的运动对临床冠心病人的血脂指标稳定、左心室功能水平的提高具有显著性，尤其运动强度的选择对冠心病人的康复效果具有明显的提高，但由于各组间的异质性和发表偏倚的影响，什么样的强度的参照没有明确，因此，需要更多高质量的研究加以验证。

规律运动；冠心病人；血脂；心功能；meta分析

冠心病（Coronary heart disease，CHD）是一种心血管疾病，也称为缺血性心脏病，是冠状动脉器质性或功能性损害所造成的狭窄，导致了心肌供血不足引起的一系列症状的心脏病[25]。患者的临床主要特征具有血脂絮乱、心功能指标下降等。引起冠心病危险因素包括：高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、过重的心理压力等因素[20,21]。尤其是高血脂中的总胆固醇（Total cholesterol，TC）、甘油三酯（Triglycerides，TG）、低密度蛋白（Low density protein-c，LDL-C）的含量升高和高密度蛋白（High density protein-c，HDL-C）含量的下降，是导致血管硬化的重要原因[25]。然而，大量的临床资料证实，TC、TG、LDL-C的升高和HDL-C含量的降低是冠心病最主要的独立危险因素[24]。因为大幅度降低TC含量能够有效阻断或逆转动脉粥样硬化（Sclerosis of arterial congee appearance，AS）病变进展；降低血浆中的LDL-C小于1.9mmol/L时，AS斑块的发展既可以停止[24]。因此，临床研究证实，控制血脂的稳定性可以降低冠心病的发生率。

另外，冠心病患者的心脏功能同样会受到损伤，尤其是左心室的舒张功能下降明显。相关研究证实，冠心病人的左心室的舒张功能存在损伤严重，从而导致了左心室收缩功能下降，影响了左心室的射血分数（LEVF%）的增加。从而，导致冠心病人心肌缺血、心肌纤维肿胀、弹性回缩力减弱、室壁非同步运动，引起舒张早期充盈障碍[8-9]。当前，临床治疗冠心病主要采用药物和血运重建，但存在医疗费高和血管狭窄率高的风险，而且治愈的效果存在局限性问题。

目前，通过运动干预对冠心病人的康复作用已经成为一个研究的热点。有研究表明，不运动CHD患者危险程度是运动者的2-3倍[23]。因此，合理选择运动项目、强度、时间和锻炼的频率对冠心病人的治疗与康复具有显著作用。为此，本文研究对已经发表的临床CHD试验病例进行全面检索，采用循证医学中Meta分析对运动对提高冠心病人的血脂稳定性、心脏功能恢复性进行系统评价，希望能得到较为肯定的结论。从中更好为冠心病人开出合理、科学的运动处方提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索的电子文献数据资源库分别来自维普、万方、知网、PUMBED、Web of Science、Google Scholar，Cochrane Library。本文采用中文检索关键词为：冠心病康复、冠心病与运动、冠心病的处方、冠心病与锻炼等，各数据库检索年限从1999年7月-2018年10月。另外，采用文献跟踪查阅相关文献进行甄别纳入。

1.2 文献纳入标准

纳入文献标准采用循证医学PICO原则，其特征必须有随机实验组和对照组；研究对象为临床确诊的分年龄、性别的冠心病人。在临床医师的分配与指导下完成实验组的运动干预强度、锻炼周期、锻炼频率，对照组采用临床药物治疗。所有参与样本必须在指定的周期进行血脂指标、心脏功能进行复查。

1.3 文献筛选

在中文数据库中（维普、万方、知网、PUMBED、Web of Science、Google Scholar，Cochrane Library）检索的文献通过文献管理软件note Express2.0进行重排筛选。筛选办法：采用对文献标题和摘要进行筛选及阅读相关纳入的文章，看其是否符合纳入的标准，如果在纳入文章标准的时候产生凝问，需要咨询临床医师的判断标准，来决定文章是否纳入研究。

1.4 数据提取与质量评估

检索文章的数据采用符合循证医学系统评价标准提取文献研究信息情报（如表1）。对研究冠心病人的平均年龄、性别、样本含量、药物分类、实验组的运动干预强度、周期、运动量等指标进行归类整理。纳入文献的偏倚评估采用Cochrane评估工具进行文章的选择性偏倚、测量偏倚、实施偏倚、报告偏倚、其他偏倚等来判断文章的等级级别。具体方法采用3个等级：（1）A等级为低度偏倚，是指完全符合4个以上的条目质量标准，发表偏倚的风险概率较小。（2）B等级为中度偏倚，符合2-3个条目的质量标准，发表偏倚的风险的概率明显会加大。（3）C级为高度偏倚，符合1个条目质量标准，发表偏倚的概率具有高度可能性。

1.5 统计分析

本文采用标准化均数差（Standardized mean differences，SMD）及95%可信区间作为标准效应尺度，通过STATA软件进行合并效应量进行分析。研究间采用卡方检验，p>0.05异质性检验。且异质性检验标准为：（1）I2<40%判断为低异质性，40%70%判断为高度异质性。（2）在循证医学系统评价中，低度、中度异质性采用固定效应模式；高度异质性采用随机效应模式。（3）对纳入研究信息的异质性分析，采用meta回归分析且进行单因素和多因素分析进行异质处理；采用统计学Begg，s进行发表偏倚评估。

2 结果与分析

2.1 文献提取与筛选

从各个数据库中下载1256篇中文文章并导入文献管理编辑器中，除去重复和不符合本文研究标准的文章1176篇，留下80篇文章。通过全文阅读，对符合运动对冠心病人的血脂指标、心功能指标的影响有作用的RCT文献进行甄别，结果余下24篇文章纳入本文研究（如表1）。

表1 本研究纳入文献的基本特征及运动处方一览表

（续上表）

注：（1）T：实验组、C：对照组，[1-13]运动对冠心病人血脂指标研究，[14-23]运动对冠心病人LEVF%指标研究。TC、TG、HDL、LDL分别代表血脂中总胆固醇、甘油三酯、高密度蛋白、低密度蛋白的含量；LVEF%代表心功能的射血分数（以下指标符号如同）。（2）运动处方1方案：慢跑+每天时间30min60min+周期T<12周。（3）运动处方2方案：综合药物+阿司匹林+硝酸酯类（剂量未做出说明）。心率（Heart rate，HR）

2.2 纳入文献进行质量评估

24篇文章纳入研究，冠心病人总样本数为1221名，采用运动干预的方式对冠心病人进行运动处方的制定与采集数据。其中13篇文章是对冠心病人的血脂指标（TC、TG、HDL、LDL）进行对比研究；11篇文章是对冠心病人心功能指标射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF%）的研究对比。根据临床治疗特征（如表1）所示，对文章的质量进行Cochrane评估，其中11篇研究为A等级质量评估，10篇为B等级评估，1篇为C等级评估，纳入文章风险评估结果（如图1）所示。

图1 纳入文献研究利用Cochrane方法学质量评价偏倚风险评估工具示意图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 纳入研究的合并效应量的分析 纳入各个研究文献中得血脂指标和心功能指标的标准化均数差（SMD）作为meta分析中的合并效应量尺度，结果发现，运动对冠心病人的血脂中的TC、TG、HDL、LDL及LVEF%具有明显的改变（SMD=028，95%CL：-0.04--0.59，p=0.00，随机效应模型），LVEF%有显著的提高（SMD=0.56，95%CL：0.29--0.84，p=0.00，随机效应模型），与对照组相比具有显著性的统计学意义（P=0.00），但是根据Meta分析的特征比较来看，各个研究样本间存在明显的异质性（血脂I2=87.3%、射血分数I2=76.3%，均大于>70%且p<0.00，如图2所示）。

2.3.2 个研究间异质性的meta回归分析 为了进一步研究各组间异质性产生的来源，分别对纳入研究样本进行单因素和多因素的回归分析。单因素Meta回归可知，除了各组间研究对象的干预措施外（β=0.184，p=0.025），其他三个研究对象间异质性并无显著性影响（图3所示）。多因素回归分析可知，纳入各研究对象各种因素进行调整可知，运动干预因素不同所导致的各组间异质性明显具有显著性统计学意义（β校正=-0.059 p=0.001）。

图4 纳入文献研究的偏倚Begg，s检验漏斗图

2.3.3 异质性的亚组分析 各研究间产生异质性的特征进行亚组分析（表2）。由表2可知，运动干预的亚组分析中，在调整其他因素后，（1）运动处方1中可知的锻炼时间30mim8周（SMD=-0.352，95%CL：-0.325--0.262，p=0.00，随机效应模型）；运动强度（SMD=-0.214，95%CL：-0.123--0.362，p=0.00，随机效应模型）对降低冠心病人的血脂和提高左心室的射血分数具有显著意义。但是，运动项目则相反无统计学意义。（2）运动处方2可知，各组研究间在使用药物治疗的选择均无显著性差异（p<0.01）。

表2 纳入研究多因素Meta回归分析结果一览表

注：Tau2=0.782，I2=48.6.32% regR2=24.36%

表3 本研究通过Meta回归分析检测出可能存在异质性因素的亚组分析

注：分别对纳入研究对象特征进行异质性探索；运动处方来源表1.以上统计都采用随机效应模型

2.4 发表偏倚

由Meta分析中的发表偏倚Begg，s检验中可知（图3）小样本的研究明显不对称。检验结果也提示，发表偏倚明显，具有显著的统计学意义（t=1.26，p=0.034）。

3 讨 论

Honolulu心脏研究认为，血脂异常是发生冠心病的独立危险因素。在临床状态下，血脂功能异常往往导致动脉粥样硬化、冠脉狭窄、代谢混乱等临床症状[25]。因此，国内学者对血脂进行研究结果发现，血脂中的TC、TG、HDL、LDL指标中的脂蛋白之间的比例关系可以为临床判断冠心病人敏感性高低的重要依据[33]。

相关研究发现，血脂中的总胆固醇（TC）、低密度蛋白（LDL）的含量增高及甘油三酯（TG）升高可以促进血液的凝固及血小板的聚集，加速动脉粥样硬化的形成，从而，导致患冠心病风险概率增大。另外，血脂中的高密度脂蛋白（HDL）含量的升高，可以降低患冠心病的风险。在临床诊断研究中，发现高密度（HDL）的含量，可以判断心血管及冠心病病源事件的独立危险因素进行诊断。因为高密度脂蛋白（HDL）具有抗氧化、抗血小板凝聚、抗血栓的作用及提高一氧化氮的生物活性等作用[25]。另外，国内外学者一致认为，冠心病人的左室收缩或排空功能是诊断冠心病人心脏功能的重要依据[24]。然而，有临床研究表明，冠心病人的左心室射血分数（LVEF%）指标是衡量冠心病人左心室收缩功能强弱的核心诊断指标[25]。

目前，临床研究发现，对于冠心病人的治愈至今没有特效药品。但是，国内外学者一致推荐比较有效的方法，是通过运动干预进行康复治疗，在临床上取得了积极的治癒效果[20]。有学者研究发现，有规律的运动对冠心病人有积极的预防和治疗作用。因为运动治疗能有效调节冠心病人的血脂代谢，降低血脂中甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）的含量，可以有效提高血脂中的高密度脂蛋白（HDL）含量。从中将减轻粥样斑块在血管壁的沉积，可以有效提高冠心病人的脂代谢能力，从而可以缓解患者的症状[22]。与此同时，世界卫生组织已经正式将运动不足，列为冠心病的独立危险因素，运动对冠心病的发病率和死亡率呈负相关[24,25]。

本文收集了国内学者对临床冠心病人通过运动锻炼，来提高血脂指标的稳定性，以及提高心脏功能射血分数指标的病例进行Meta分析。结果显示，（1）运动对冠心病人血脂、左心室射血分数（LVEF%）的指标相对药物组的改变具有显著性，血脂标准化均差为-0.26（95%CL：-0.32，-0.21，p=0.001）；射血分数标准均数差为0.54（95%CL：0.41，0.67，p=0.001）；研究还发现，血脂中总胆固醇（TC）其（SMD=-0.8）、甘油三酯（TG）其（SMD=-0.59）、低密度脂蛋白（LDL）其（SMD=-0.35）含量对药物组具有显著性偏低；另外，血脂中的高密度脂蛋白（HDL）其（SMD=0.64）含量相对药物组具有明显提高作用。

（2）各研究间异质性明显（I2=88.2%）；在剔除导致异质性来源因素后，发现各组间研究的异质性有降低为（I2=50.2%）；属于较小的异质性，这对本研究的结果真实与文献之间的研究结果保持了一致性，这为今后临床冠心病人参与运动锻炼提供了科学依据。

（3）通过进一步对可能产生异质性来源进行了多因素分析发现，各研究组间样本含量（β=-0.012，p=0.089）、平均年龄（β=-0.365，p=0.451）、发表质量（β=-0.456，p=0.719）对文章产生异质性产生比较小。但是，运动干预措施（β=-0.059，p=0.001）对各组间研究产生了异质性。

从干预的亚组分析表2可知：（1）运动强度对冠心病人的康复具有显著性（SMD=0.114，95%CL：-0.123，0.362，p=0.00，随机效应模型）；在项目的选择无统计学意义（SMD=-0.013，95%CL：-0.015，0.146，p=0.00，随机效应模型）。从各研究组间比较可知，临床康复中，冠心病人选择锻炼强度是康复过程中的重要因素。这与过去学者研究一致，即冠心病人的运动强度和运动时间呈负相关[24]，运动强度越大，说明锻炼的时间就越短，反之则亦然。故此，冠心病人运动特点必须遵循临床病症综合因素，来确定运动强度与时间的关系。在运动项目选择上均无统计学差异，因此冠心病人的运动项目选择没有固定性。药物组对比可知：药物对临床冠心病人的分类比较来看，阿司匹林药物（SMD=0.136，95%CL：-0.314，0.212，p=0.00，随机效应模型）相对硝酸酯（SMD=0.006，95%CL：-0.361，0.112，p=0.00，随机效应模型）控制冠心病人的病情具有显著性效果。

另外，发表偏倚影响Meta分析结果的重要证据，在纳入各组研究间的小样本临床试验一般情况下不容易被发表，从而导致干预效果的加大[18，19]。本文研究的Begg’s漏斗图分析中可以看出，纳入研究的文章存在明显的偏倚，导致了研究结果产生一定的混杂效应。

本文Meta分析的局限性：冠心病人是一群比较特殊的运动锻炼者；在临床康复锻炼时缺少一手的研究资料，但是各研究组间的运动对冠心病人的血脂，射血分数的效果研究结果和本研究一致。但是，运动的强度安排、运动间隙的交替、运动项目的设计没有固定的设置；从而导致对冠心病人的锻炼缺乏合理的运动处方。综上所述，运动对冠心病人的血脂的稳定和心脏功能的提高具有显著效果。但是纳入研究间的异质性、发表偏倚的影响本结论需要更高质量的验证。

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Country to Improve the Level of Clinical Coronary Heart Disease（CHD）People Blood Fat, Left Ventricular Function of Meta Study

ZHANG Honghua1, LIU Shuangfei2

1.Ningbo Institute of Sports Science, Ningbo Zhejiang, 315800, China;2.Ningbo Polytechnic, Ningbo Zhejiang, 315800, China.

Objective: domestic scholars with regular exercise, to improve the clinical without stents the level of blood lipids, heart function in patients with coronary heart disease（CHD）effect evaluation and diagnosis. Methods: this article USES the Chinese electronic documents（ten thousand party）data repository from 1997-1997, October to retrieve related articles all retrieved articles screening must be conducted by clinical coronary heart disease clinical doctors quality assessment is included. In this paper, using evidence-based medicine system evaluation method in the study, using STATA software for Meta statistical analysis. Results: selected 24 clinical exercise on blood lipid and coronary heart disease left ventricular function（LEVF）% index literature research, research samples for a total of 1643 people, including the experimental group of 823 people, the control group of 820 people. Integrated into the research with high grade quality assessment methodology; THE high grade 12, secondary research has 10, low quality study 1. Meta analysis showed that motion group relative experimental group in stable coronary heart disease, blood lipid level of SMD = 0.26（95% CL: 0.45, 0.45, p = 0.001）has a significant difference; Among them, the obvious effects of high-density lipoprotein（HDL）levels improve SMD = 0.64（95% CL: 0.53, 0.74, p = 0.001）. To improve the left ventricular ejection fraction SMD = 0.54（95% CL: 0.41, 0.67, p = 0.001）has a significant difference; But evident heterogeneity of lipid（I2= 88.2%, I2lvef % = 76.6%）. Excluded by a meta regression analysis shows that the movement after the intervention, intervention and the related factors between groups of research heterogeneity decreased obviously（I2ipid = 60.32%, I2levf % = 56.6%）. Further subgroup analysis shows that the exercise intensity for coronary heart disease（CHD）improve the stability of blood lipid and heart function obviously（SMD = 0.114, 95% CL: 0.114, 0.362, p = 0.00, random effects model）. In the drug group, relative to other drugs aspirin effect on the stability of blood lipid and the improvement of heart function significantly（SMD = 0.006, 95% CL: 0.006, 0.112, p = 0.00, random effects model）. Conclusion: regular exercise for clinical coronary heart disease（CHD）of blood lipid index is stable, the improvement of left ventricular function is significant, especially the choice of intensity of the rehabilitation effect of person of coronary heart disease has obvious increase, but due to the heterogeneity and publication bias between the groups, the influence of the reference is not clear what kind of strength, therefore, need more high quality research verified.

Regular exercise; Coronary heart disease; Blood lipid; Cardiac function; Meta analysis

1007―6891（2022）04―0034―07

10.13932/j.cnki.sctykx.2022.04.07

2020-05-26

2021-09-18

宁波市体育局一般课题（编号20C14）。

G804.55

A