地佐辛预处理联合芬太尼对下肢骨折手术患者疼痛和免疫功能的影响

汤乃洋 张晓满 倪雨玲 蒋丽华

下肢骨折多为开放性损伤，伴有剧烈疼痛，多 需行切开复位内固定术。腰硬联合阻滞是下肢骨折手术最为常用的麻醉方式，可提供满意的镇痛、肌松等效果，但阻滞操作需患者取侧卧位，体位变动刺激患肢疼痛加重，引起循环剧烈波动，增加心脑血管病风险[1]。而且，骨折创伤、手术损伤等均导致术后疼痛，抑制免疫功能，影响医疗舒适感和病情康复[2]。因此，如何有效减轻下肢骨折患者术前、术后疼痛是麻醉医生必须解决的课题。超前镇痛和多模式镇痛的效果优于单一模式镇痛，是术后镇痛的主要方式，芬太尼是手术镇痛的常用阿片类药物，但大量应用抑制免疫功能，产生呼吸抑制、恶心、呕吐等副作用[3]。地佐辛部分激动μ、κ受体，复合阿片类药物可用于术后重度疼痛治疗，但不同途径地佐辛预处理联合芬太尼用于手术镇痛的研究鲜有报道[4]。本研究拟探讨地佐辛预处理联合芬太尼对下肢骨折手术患者疼痛和免疫功能的影响，为下肢手术患者的镇痛提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择启东市中医院2020年4月-2021年4月80例下肢骨折患者。纳入标准：均在腰硬联合阻滞下行开放复位内固定术；临床症状、X线摄片、CT扫描等诊断明确为骨折，符合手术指征，且为单侧下肢骨折；患者神清，精神正常，理解、交流等正常；凝血功能、免疫功能、心肺及肝肾等功能正常；病历资料完整，患者自愿参与研究等。排除标准：颅脑损伤，合并其他骨折或脏器损伤；腰硬联合阻滞效果欠佳，或全身麻醉、神经丛阻滞等；恶性肿瘤、内分泌疾病、慢性疼痛病史、酗酒等；地佐辛禁忌；术后出现严重并发症，转院或退出研究等。随机将其均分为对照组和研究组，各40例。对照组男24例，女16例；年龄28～65岁，平均（46.22±9.88）岁；体重指数 19～31 kg/m2，平均（24.92±2.79）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级27例；骨折部位：股骨颈骨折7例，股骨骨折12例，髌骨骨折9例，胫腓骨骨折12例；骨折原因：车祸18例，高处坠落16例，其他6例。研究组男22例，女18例；年龄30～68岁，平均（46.51±10.37）岁；体重指数 18～32 kg/m2，平均（25.11±3.08）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级29例；骨折部位：股骨颈骨折9例，股骨骨折10例，髌骨骨折11例，胫腓骨骨折10例；骨折原因：车祸15例，高处坠落18例，其他7例。两组性别、年龄、体重指数、ASA分级、骨折部位、骨折原因比较差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。启东市中医院伦理委员会批准本研究，并和患者签署同意书。

1.2 方法

两组均在腰硬联合阻滞下行开放复位内固定术，入室后开放上肢静脉，监测生命体征，鼻导管吸氧。取左侧卧位，L3～4椎间隙行硬膜外穿刺，负压试验证明在硬膜外腔后，将腰麻针置入蛛网膜下腔，见脑脊液流出，缓慢匀速注入0.5%罗哌卡因（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20163208）2～3 ml，退出腰麻针，置入硬膜外导管，调整阻滞平面于T12以下，若平面达不到，硬膜外腔注射1%利多卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021073）+0.375%罗哌卡因混合液3～10 ml予以弥补。阻滞平面固定后，骨科医生开始洗手、消毒、铺单。对照组给予芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022132）预处理，于阻滞前15 min匀速泵注芬太尼0.1 mg（0.9%氯化钠注射液稀释至20 ml），手术开始前硬膜外腔注射芬太尼0.1 mg（0.9%氯化钠注射液稀释至6 ml），术毕行芬太尼PCIA，配方为芬太尼16 μg/kg+托烷司琼（海南灵康制药有限公司，国药准字H20060287）10 mg，0.9%氯化钠注射液稀释至100 ml。研究组给予地佐辛（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20184150）预处理联合芬太尼，于阻滞前15 min匀速泵注地佐辛0.1 mg/kg（0.9% 氯化钠注射液稀释至 20 ml），手术开始前硬膜外腔注射地佐辛0.1 mg/kg（0.9%氯化钠注射液稀释至6 ml），术毕行地佐辛联合芬太尼PCIA，配方为地佐辛0.3 mg/kg+芬太尼8 μg/kg+托烷司琼10 mg，0.9%氯化钠注射液稀释至100 ml。两组 PCIA 负荷量 2 ml，背景量 2 ml/h，追加量 1 ml，锁定时间15 min。术中若血压低于基础血压30%，静脉注射麻黄碱（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21022412）6 mg，心率低于60次/min，静脉注射阿托品（成都第一制药有限公司，国药准字 H51023079）0.5 mg。

1.3 观察指标及评价标准

（1）疼痛：比较两组摆放阻滞体位（T1）、术后8 h（T2）、术后 12 h（T3）、术后 24 h（T4）VAS 评分，VAS评分总分10分，其中0分无痛，1～3分轻度痛，4～6分中度痛，7～10分重度痛。（2）免疫功能：记录两组术前，术后 1、2 d CD4+、CD8+水平，取两组患者清晨空腹外周静脉血5 ml，离心10 min，转速 3 000 r/min，分离血浆置于 -70 ℃冰箱保存，采用流式细胞仪检测CD4+、CD8+。（3）不良反应：观察两组术后24 h不良反应，包括恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，不良反应等计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疼痛比较

研究组 T1、T2、T3、T4VAS 评分均低于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组疼痛比较[分，（±s）]

表1 两组疼痛比较[分，（±s）]

组别 T 1 T 2 T 3 T 4研究组（n=4 0） 4.1 8±0.9 1 2.0 5±0.7 2 2.7 2±0.5 6 3.0 5±0.6 9对照组（n=4 0） 4.8 3±0.9 7 2.3 9±0.6 3 3.0 5±0.7 7 3.5 9±0.8 7 t值 3.0 7 6 2.2 4 1 2.1 8 3 3.0 4 9 P值 0.0 0 3 0.0 2 8 0.0 3 2 0.0 0 3

2.2 两组免疫功能比较

两组术前CD4+、CD8+比较差异均无统计学意义（P＞0.05），研究组术后 1、2 d CD4+均高于对照组（P＜0.05），两组术后 1、2 d CD8+比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组免疫功能比较[%，（±s）]

表2 两组免疫功能比较[%，（±s）]

组别 CD4+CD8+术前 术后1 d 术后2 d 术前 术后1 d 术后2 d研究组（n=40） 36.12±3.56 26.26±3.20 30.18±3.16 23.17±3.18 22.95±2.80 22.88±2.74对照组（n=40） 36.95±3.54 23.54±3.45 28.02±3.56 22.74±3.08 22.56±2.92 23.08±2.67 t值 1.042 3.654 2.858 0.610 0.606 0.329 P值 0.301 0.000 0.005 0.543 0.546 0.743

2.3 两组不良反应比较

两组不良发生发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 两组不良反应比较

3 讨论

手术是治疗下肢骨折的有效方法，麻醉方式通常为椎管内阻滞，行椎管内阻滞操作需要采取侧卧位，但摆放阻滞体位时多引起骨折端移位加重疼痛，且手术亦是一种创伤损伤，术后易出现疼痛，抑制免疫系统功能，增加患者身心不适和心脑血管不良事件。研究认为，下肢骨折患者术后疼痛来源主要是组织损伤、筋膜紧张、患肢肿胀、骨膜刺激及断端骨摩擦等[5]。目前，下肢骨折术后镇痛方法较多，虽可减轻疼痛，但镇痛效果不甚理想，其中阿片类药物是静脉镇痛的基石，单一品种应用所需剂量较大才能产生较为满意的镇痛效果，易产生恶心、呕吐、呼吸抑制等，且呈剂量相关性[6]。因此，选择适宜的药物组合和恰当的镇痛方案对下肢骨折患者的身心康复至关重要，同时也是麻醉医生关注的重点。

本研究显示，研究组 T1、T2、T3、T4VAS 评分均低于对照组（P＜0.05），提示地佐辛预处理联合芬太尼有效减轻摆放阻滞体位及术后8、12、24 h的疼痛。目前，临床镇痛模式众多，其中多模式镇痛是较为理想的镇痛模式，通过不同药理机制的镇痛药和不同的给药途径，用较小剂量的镇痛药物达到最好的镇痛效果，并减少药物副作用[7]。超前镇痛是多模式镇痛的重要一部分，是指在伤害性刺激发生前给予一定的镇痛措施，减轻痛信号向中枢传递，抑制痛感产生[8]。因此，本研究选择地佐辛预处理联合芬太尼进行下肢骨折患者的镇痛研究。地佐辛属阿片受体类药物，镇痛机制是完全激动κ受体，部分激动-拮抗μ受体，抑制去甲肾上腺素再摄取[9]。地佐辛临床效应和吗啡相似，镇痛强度是吗啡的4～8倍，预先注射具有超前镇痛作用[10]。研究组T1VAS评分低于对照组（P＜0.05），说明地佐辛的镇痛效果优于芬太尼，其机制可能是：地佐辛作用于中枢神经κ、μ受体，降低兴奋性，防治中枢疼痛敏化，抑制痛信号传递，减轻疼痛；地佐辛激动中枢δ受体产生镇静作用，提高痛阈等。芬太尼常用于术后镇痛，但其恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等副作用限制其大剂量应用，而地佐辛镇痛具有封顶效应[11]。联合强效阿片类药物用于PCIA可产生较好镇痛效果[12]。研究组T2、T3、T4VAS评分均低于对照组，提示地佐辛联合芬太尼的PCIA效果优于单一芬太尼，其机制除了和二者的镇痛效应及协同镇痛有关外，还可能与术前硬膜外腔注射地佐辛产生的超前镇痛有关。

手术、麻醉药物、疼痛等可导致免疫抑制，CD4+是辅助性T淋巴细胞，协调其他细胞调节免疫功能，CD8+是抑制性T淋巴细胞，分泌免疫抑制物质，抑制免疫功能。本研究显示，两组术前CD4+、CD8+比较差异均无统计学意义（P＞0.05），研究组术后 1、2 d CD4+均高于对照组（P＜0.05），两组术后 1、2 d CD8+比较差异均无统计学意义（P＞0.05），说明地佐辛预处理联合芬太尼减轻下肢骨折患者的免疫抑制，与李明等[13]报道一致。术后有效镇痛可减轻免疫抑制，改善免疫调节，地佐辛预处理联合芬太尼对免疫功能的保护作用优于芬太尼，推测其机制可能是地佐辛部分拮抗μ受体，减轻对T细胞抑制，保护免疫功能[14-15]。研究组镇痛效果（超前镇痛、术后镇痛）优于对照组，是其减轻免疫抑制的关键，但预注地佐辛的最佳剂量和PCIA中地佐辛、芬太尼适宜的比例本文并未给出，有待下一步研究。本研究两组不良发生发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示地佐辛预处理联合芬太尼可安全用于下肢骨折患者的围术期镇痛。本研究纳入样本量较小，所选指标较为单一，可能结果存在一定偏倚，需进一步完善。

综上所述，地佐辛预处理联合芬太尼有效降低下肢骨折患者的 T1、T2、T3、T4VAS评分，减轻摆放阻滞体位和术后疼痛，同时还可提高术后1、2 d CD4+，减轻术后免疫抑制，不增加不良反应，值得在下肢骨折手术患者中应用。