年龄校正Charlson合并症指数在鉴别急性心肌炎和急性心肌梗死中的价值

叶渊文 潘琴 李飞飞 陈玲珑

急性心肌炎是心肌局限性或弥漫性的炎症病变，急性心肌梗死是冠脉事件导致的心肌缺血缺氧性坏死，两者均可导致恶性心律失常、心搏骤停等严重不良结局。急性心肌炎好发于青年，以休息及对症支持治疗为主；而急性心肌梗死好发于老年，强调早期开通血管，恢复心肌灌注[1-2]。急性心肌炎和急性心肌梗死患者常具有相似的临床表现和心电图改变，加之近年来冠心病患者日益年轻化，这进一步增加了两者鉴别的困难。急性心肌炎误诊为急性心肌梗死令患者行非必要的血管造影检查或溶栓治疗，极大地增加检查治疗的风险；而急性心肌梗死误诊为急性心肌炎会延误血管开通，造成更大的不可逆性损伤。因此早期鉴别两者具有重要临床意义，可一定程度上避免医疗资源浪费和提高医疗质量安全。杨珊珊[3]对急性心肌炎和急性心肌梗死患者的临床特点进行了详细的阐述，为两者鉴别诊断提供了重要的参考依据，但是在临床实际操作中意义有限。年龄校正Charlson合并症指数（age-adjusted Charlson comorbidity index,ACCI）是一种基于患者所患基础疾病数目及严重程度、对基础疾病进行量化的评分系统[4]，本研究对ACCI在鉴别急性心肌炎和急性心肌梗死中的价值进行了资料荟萃分析，以期为临床医师早期做鉴别诊断提供参考。

1 资料和方法

1.1 资料来源 本研究所有资料均提取自美国重症监护医学信息数据库-Ⅳ（medical information mart for intensive care-Ⅳ,MIMIC-Ⅳ）。最新版本的MIMIC-Ⅳ数据库收集了2008—2019年超过200 000例急诊入院病例和超过60 000例ICU住院病例，包含人口统计学资料、实验室检查、影像学检查、生命体征、诊断、医疗干预记录等。纳入标准：出院诊断为急性心肌炎和急性心肌梗死患者。排除标准：非首次住院；缺失ACCI。

1.2 研究方法 使用PostgreSQL软件提取数据。提取的数据包括：性别、年龄、入院时间、出院时间、死亡时间、合并症（慢性肾病、慢性肝病、慢性肺病、脑血管病、心功能不全、心肌梗死、糖尿病、肿瘤、艾滋病、周围血管病、痴呆、风湿、消化性溃疡、截瘫）、生命体征、血常规、血生化、格拉斯哥昏迷指数（Glasgow coma scale,GCS）、Logistic器官功能障碍系统评分（Logistic organ dysfunction score,Lods）、牛津急性疾病严重程度评分（Oxford acute severity of illness score,Oasis）、简化急性生理评分（simplified acute physiology score,Saps-Ⅱ）及ACCI。

1.3 统计学处理 采用SPSS 26.0统计软件。不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。采用logistic回归模型分析独立危险因素，采用ROC曲线评价ACCI的鉴别诊断效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 共收集患者8 272例，去除非首次住院及数据缺失患者1 461例，最终6 811例患者纳入本次研究。根据出院诊断将6 811例患者分组，其中急性心肌炎组206例，急性心肌梗死组6 605例。单因素分析结果显示：患者年龄、ACCI、Lods、Oasis及Saps-Ⅱ在急性心肌梗死组和急性心肌炎组间均有统计学差异（均P＜0.05），两组患者入院时心率、舒张压、体温、WBC、RBC、Hb、红细胞分布宽度、PLT、ALT、肌酐、尿素氮、肌钙蛋白T等比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1、2。将上述差异有统计学意义的指标代入多因素回归分析，结果显示较高的年龄、较低的ALT、较高的ACCI分值是诊断急性心肌梗死的独立危险因素，见表3。

表1 两组患者临床特征的比较

续表1

表2 两组患者实验室指标的比较

表3 诊断记性心肌梗死独立危险因素的多因素分析

2.2 ACCI的鉴别诊断效能 ROC曲线分析显示：ACCI在鉴别急性心肌炎和急性心肌梗死患者中预测急性心肌梗死患者的AUC为0.803，95%CI为0.765～0.841。根据最大约登指数计算出ACCI最佳截断值为3.5，当ACCI取最佳截断值3.5时，诊断急性心肌梗死的灵敏度和特异度分别为0.909和0.607。见图1。

图1 ACCI的ROC曲线

3 讨论

急性心肌炎和急性心肌梗死的临床表现、心电图和生物标志物可能高度相似，对早期诊断造成极大困扰[5]。心内膜心肌活检是诊断急性心肌炎的“金标准”，但这种有创检查对于局限性病变可能出现假阴性结果[6]。心脏MRI诊断急性心肌炎已被广泛认可，它能非侵入性地同时检测心脏功能和组织水平变化[7-9]，但尚不具备急诊检查的能力。对临床特征疑诊为急性心肌梗死的患者行急诊冠脉造影检查以明确诊断是目前最为普遍的做法。既往研究表明：关键的临床特征如糖尿病、血脂异常、冠心病家族史和发热或者近期病毒感染等有助于急性心肌炎和急性心肌梗死的鉴别[10-12]。Kyt等[13]发现急性心肌炎在18～29岁患者中更常见，此后急性心肌梗死的风险呈指数级增加。高胆固醇血症、糖尿病和高血压可预测急性心肌梗死。但是简单的临床特征陈述难以有效量化风险。

本研究通过对MIMIC-Ⅳ数据库中6 811例诊断为急性心肌炎和急性心肌梗死患者的临床资料进行分析，探讨两组临床特征及ACCI对两者的鉴别价值。结果显示：年龄、ALT、ACCI分值在急性心肌炎和急性心肌梗死鉴别诊断中有重要意义，较高的年龄、较高的ACCI分值是是诊断急性心肌梗死的独立危险因素，升高的ALT倾向于诊断急性心肌炎。既往研究表明：急性心肌炎和急性冠脉综合征的年龄分布不同，急性心肌炎患者多为中青年，急性心肌梗死患者多为中老年，30岁以上人群急性心肌梗死的风险呈指数级增加[10-13]，这与本研究的结果一致。ALT升高明显提示急性心肌炎可能性大，杨珊珊[3]报道也得到了相似的结果。ACCI是一种基于患者患病数目及严重程度、经年龄校正后对合并症进行量化的评分体系，它在评估急性冠脉综合征[14]、慢性阻塞性肺病[15]、脓毒症[16]等疾病的预后具有重要意义。本研究发现：ACCI可作为诊断急性心肌梗死的独立危险因素，随ACCI分值增加，诊断急性心肌梗死的风险增加，其AUC为0.803，95%CI为0.765～0.841，取最佳截断值3.5时，诊断急性心肌梗死的灵敏度和特异度分别为0.909和0.607。

综上所述，ACCI在鉴别急性心肌炎和急性心肌梗死中有重要价值，临床医师可以参考ACCI取值对疑诊患者进行早期冠脉造影评估。但本研究尚存一定的不足：首先，这是一项基于公共数据库进行的单中心回顾性研究，纳入病例数量有限；其次，研究结果还需多中心、前瞻性研究进一步证实。后续，可通过多中心、前瞻性研究研制专门的评分量表用以区分急性心肌炎和急性心肌梗死。