改良防护服脱卸方法对二次污染的影响研究

刘双燕，杨丽黎，高芳芳，方 梅，张 芸，吴巧玉，王上上，欧阳小苹，俞晓燕，陈芳芳，张 静

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

医用个人防护用品(personal protective equipment，PPE)指用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品，包括口罩、手套、护目镜、防水面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等[1]。PPE的穿脱步骤复杂，容易造成二次污染，而防护服的脱卸是最容易被污染的环节之一[2]。规范有效的防护服穿脱是切断感染传播途径，防止感染源从患者及携带者传播给他人的一种有效预防措施。目前，我国关于应对新型冠状病毒肺炎疫情防护服具体脱卸步骤及其安全性的研究较少。培训教材中较常采用的防护服脱卸方法是李晔等[3]提出的传统的防护服脱卸方法，而临床上多采用付立等[4]提出的防护服脱卸方法。在临床实际应用过程中，浙江大学医学院附属邵逸夫医院总结出改良防护服脱卸方法，将其应用于护士培训，并对比传统防护服脱卸方法和改良方法对二次污染的影响。现将研究结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经医院伦理委员会批准，意见号：科研20190725-257。招募浙江大学医学院附属邵逸夫医院2020年8月新入职的护士与未参加过PPE穿脱培训的孕产假返岗护士为培训学员。纳入标准：已取得护士执业证书；知情同意并自愿参与本次研究。排除标准：孕妇；密闭恐惧症等身体不适原因不能进行实践操作人员；不能全程参与者。样本量估算采用 Power analysis方法[5]计算，α取值 0.05，Power(1-β)取值 0.80，Effect Size按文献经验取0.5计算出本研究所需样本量为 64人。将64名学员进行数字编号，利用电脑随机法将研究对象分为两组(传统方法组和改良方法组)。传统方法组学员按照传统脱卸防护服的方法进行培训和考核，改良方法组学员按照改良的脱卸防护服方法进行培训和考核。所有学员均为女性，两组学员一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组学员一般资料比较

1.2 防护服脱卸方法

参照《医院隔离技术规范WS/T 311-2009》[1]要求编写PPE穿脱步骤教材，其中防护服脱卸方法包括传统脱卸步骤和改良脱卸步骤。培训教师由两位具有丰富PPE穿脱使用和培训经验的资深护士担任。两组学员分别进行培训。学员在完成新型冠状病毒肺炎防护理论知识线上课程和详细阅读培训教材后，由培训老师按步骤逐条进行讲解，同时进行动作演示。然后学员分批次自行分成两人或三人一组互为操作者和监督者进行防护服穿脱实践训练。操作者进行5次穿脱训练，监督者根据教材上的步骤观察与纠正操作者的动作，在完成穿脱训练之后操作者和监督者互换身份然后再进行穿脱训练。培训教师在本环节负责巡查纠正动作或者步骤不正确的学员，并且解答学员的问题，由学员自行总结穿脱过程和注意事项，确保每位学员熟练掌握防护服的穿脱方法。

1.2.1传统脱卸防护服步骤

第1步，在镜子前，保持身体略前倾，下颌抬高。第2步，解开防护服密封胶条，将拉链拉到底，过程中不接触任何皮肤部位或工作服。第3步，向上提拉帽子，使帽子脱离头部，防止脱下内层一次性帽子和污染头面部皮肤。第4步，双手捏住同侧肩部外表面，脱出肩部后，在身体后方将双手从袖子中抽出，由上向下边脱边卷，污染面向里，直至全部脱下后放入医疗垃圾桶内。

1.2.2改良脱卸防护服步骤

第1步，在镜子前，保持身体略前倾，下颌抬高。第2步，解开防护服密封胶条，一只手捏住领口处防护服外表面一直不放手，另一只手找到拉链，先将拉链拉到底，过程中不接触任何皮肤部位或工作服。第3步，松开拉链头，并在头部侧上方向上向外提拉帽子，使帽子保持外翻状态脱离头部，避免脱下内层一次性帽子和污染头面部皮肤。第4步，脱出肩部后，双手不抽出，在背后从对侧上臂外侧捏住防护服轻柔地向下向外拉，同时双手在背后轻抓防护服帽子，向后翻卷防护服，由上向下。尤其注意不要让双手露在衣服外面,侧身从镜子中观察自己的操作是否合格。第5步，衣服卷过臀部后,双手不抽出，从后面转向侧面及前面,往下往外轻拉防护服，并翻卷防护服裤腿,卷到脚后跟时，连带脱除靴套，最后脱除衣袖及手套。在镜子前，保持身体略前倾。

1.3 评价方法

紫外荧光检测技术能够快速直观地反馈PPE脱卸过程中的污染部位[6-7]。本研究采用紫外荧光检测技术来显示脱卸防护服时的二次污染概率。操作者进行5次穿脱训练后进行考核。考核前要求所有学员更换统一工作服，PPE穿着完毕后，由固定工作人员将制作好的荧光剂喷洒于学员戴有防护手套的十指外表面、防护服前臂表面、胸前、腰腹部、双膝关节上缘、防护服帽子外表面，并用毛刷将荧光剂均匀涂抹至防护服其余部位。两组学员按照不同的步骤要求脱卸防护服，防护服脱卸完毕后，学员至关闭灯光的暗室，由两名工作人员使用紫外线荧光检测手电筒对操作者全身皮肤及工作服进行检查，仔细寻找荧光剂遗留在皮肤或内层工作服情况，统计操作者的污染部位及不同部位的污染人数等。

1.4 统计分析方法

收集资料采用 SPSS 23.0统计软件进行处理。计数资料采用频数描述，非正态分布的计量资料采用中位数(四分位数)表示。两组学员不同防护服脱卸方法各部位污染人数比较采用x2检验、Fisher精确检验，计量资料采用Mann-WhiteneyU检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学员污染部位及各部位污染人数比较

采用传统方法脱卸防护服的荧光剂污染部位主要包括鞋面、颈部、左前臂、左腰腹部、左胸部，采用改良方法脱卸防护服的荧光剂污染部位主要包括鞋面、颈部、左前臂，两组左侧身体污染部位数普遍较右侧多。改良方法组左腰腹部的荧光剂污染人数低于传统方法组左腰腹部的荧光剂污染人数，差异有统计学意义(P<0.05)，两组其余部位的污染人数差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组学员不同防护服脱卸方法污染部位情况及各部位污染人数比较

2.2 两组学员身体污染部位数比较

传统方法组学员脱卸防护服身体污染共81处，中位数(四分位数)2.5(1.0，4.0)处，改良方法组学员脱卸防护服身体污染共54处，中位数(四分位数)2.0(1.0，2.0)处，Z=-2.046，P=0.041。

3 讨论

3.1 改良防护服脱卸法优于传统防护服脱卸法

本研究结果表明，采用改良方法脱卸防护服的荧光剂污染部位数显著低于传统方法；同时，采用改良方法脱卸防护服可明显减少操作者左腰腹部的荧光剂污染情况。分析其原因，改良的防护服脱卸方法与传统的防护服脱卸方法相比，主要的不同在于：第一，在整体流程上，传统的防护服脱卸方法脱出肩部后，先脱去了防护服袖子和手套，而改良的脱卸防护服方法直到最后脱完防护服裤腿和靴套才脱去防护服袖子和手套。这样的改进对于初学者更易于掌握。第二，改良的防护服脱卸方法强调在解开防护服拉链后，一只手捏住领口处防护服外表面一直不放手，另一只手在头部侧上方向上向外提拉帽子，使帽子保持外翻状态脱离头部，可以减少防护服领口及帽子的外表面内翻导致的面部和颈部的污染。第三，改良的防护服脱卸方法脱出肩部后，双手在背后从对侧上臂外侧捏住防护服，可避免此时肩颈部的防护服外表面内翻造成颈部和胸前的污染。第四，改良的防护服脱卸方法在防护服卷过臀部后,双手从后面转向侧面及前面,往下往外拉防护服，能有效避免腰腹部的防护服外表面内翻造成的污染。综上所述，与传统的防护服脱卸方法相比，改良法更易于掌握，实用性强，安全性好。

3.2 加强防护服脱卸重点环节的培训和督查

防护服脱卸步骤非常繁琐，操作者不仅视野和身体灵活性受影响，操作难度增加，而且会因长时间工作所导致的心理疲惫和身体疲劳导致操作失误，增加污染的风险[8]。PPE操作不当和培训不足是造成医护人员感染的危险因素[9]。本研究结果提示操作者的鞋面、颈部、左前臂等是发生荧光剂污染的主要部位；操作者左侧身体部位较右侧身体部位更容易被污染。分析其原因，鞋面的污染，一是由于操作者在脱除靴套时，两脚站立的位置过近，已经脱下靴套的鞋面被防护服外表面污染，二是由于操作者翻卷裤脚和靴套动作过快或力量过大，靴套上缘和防护服裤脚底部弹性收口回弹导致了污染。而改良方法组左鞋面的污染次数大于传统方法组，是由于操作者惯用右手操作，在习惯性先脱下左侧防护服靴套后，左侧的鞋面暴露。采用改良方法脱卸防护的操作者较传统方法组操作者会更加不自主将两腿靠近，未保持两腿间的距离，使暴露的鞋面受污染。有研究表明，受污染的鞋类传播的风险可能很低[10]。操作者左侧身体荧光剂污染率高于右侧身体，作者认为这是由于操作者在脱防护服时，防护服拉链外的门襟没有充分外翻包裹，有时甚至发生内翻；或是操作者在翻卷后背防护服时，身体前方的防护服内翻，污染内层工作服所造成的。张慧兰等[7]认为这可能与日常习惯于右手操作，右侧肢体灵活度较左侧高有关。即使在脱卸防护服的区域放置了镜子，以上情况还是会在操作者没有意识到的情况下发生。有研究表明，让训练有素的督察员监督脱卸PPE过程的每个步骤能有效减少脱卸过程中的污染[11]。因此，除了要提高操作者在脱卸防护服过程中的安全意识和加强重点操作环节的培训外，在操作者脱卸防护服的过程中，需配备一位经过训练的医护人员进行督查，严密观察操作者在脱防护服中的各个细节，实时提醒操作者，避免发生污染。此外，由于内层鞋套不是PPE使用规范里推荐的防护用品，工作人员需在工作结束脱卸防护服后更换清洁的工作鞋。

3.3 本研究的局限性

本研究是利用荧光剂模拟血液/体液污染的情景，而不是基于患者护理的实际场景。对模拟气溶胶性质污染物的研究，尚待后续进一步循证探索。