神经刺激仪引导下坐骨神经-股神经阻滞联合吸入麻醉在股骨颈骨折手术患者中的应用

周瑛昊

（南阳市第一人民医院 麻醉科，河南 南阳 473000）

人工关节置换术通过向人体置入人工关节假体，替代患侧关节功能，以缓解关节疼痛，促进关节功能恢复，在股骨颈骨折（transcervical fracture,TF）患者中应用较为广泛［1］。但由于人工关节置换术对人体损伤较大，且患者多为老年人群，麻醉方案的选择是临床关注热点。吸入性全身麻醉是既往临床较为常用的麻醉方式，虽具有较好的麻醉效果，但术中可能引起呼吸循环系统紊乱，且患者围术期发生并发症风险大大提高［2］。因此，寻求其他安全、有效的麻醉方案尤为重要。神经刺激仪（peripheral nerve stimulator,PNS）引导下神经阻滞定位精确，具有较好的麻醉效果［3］。农兰依等［4］研究中指出，将PNS 引导下神经阻滞用于危重下肢手术患者中可获得较好的麻醉效果，且不增加并发症风险。结合PNS 引导下神经阻滞、吸入麻醉的应用效果，考虑将两者联合应用于TF手术患者中可提高获益。鉴于此，本研究探讨PNS 引导下坐骨神经-股神经阻滞联合吸入麻醉在TF 手术患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经南阳市第一人民医院医学伦理委员会批准，选取2018 年12 月至2020 年12 月收治的94 例拟接受人工关节置换术治疗的TF 患者作为研究对象，根据入院病历号分为对照组（单号）和观察组（双号），各47 例。全部患者及家属均知情本项研究，并自愿签署知情同意书。对照组男34 例，女13 例；年龄52～69 岁，平均（60.23±4.21）岁；Garden 分型［5］：Ⅲ型27 例，Ⅳ型20 例；致病原因：摔倒25 例，交通事故12例，外力打击10 例。观察组男32 例，女15 例；年龄50～70 岁，平均（60.12±4.11）岁；Garden分型：Ⅲ型29 例，Ⅳ型18 例；致病原因：摔倒27 例，交通事故11 例，外力打击9 例。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：①TF 符合《外科学（第9 版）》［6］中相关标准，并经髋关节正侧位X 线检查确诊；②美国麻醉医师协会分级［7］为Ⅱ～Ⅲ级；③接受人工关节置换术治疗；④均为单侧骨折，且为首次接受相关手术治疗。

排除标准：①重要器官功能障碍，如心、肺、肝、肾等；②对本研究中所用麻醉药物存在禁忌证；③存在陈旧性骨折；④合并精神性疾病；⑤合并凝血功能障碍；⑥合并急性感染病，如肺炎；⑦合并神经肌肉疾病，如关节四周肌肉无力、先天发育畸形引起的关节功能障碍；⑧合并其他骨关节疾病，如类风湿性关节炎、关节肿瘤等。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用吸入麻醉：术前30 min，采用硫酸阿托品注射液（安徽城市药业，国药准字H34020507，规格：1 mL∶0.5 mg/瓶），0.5 mg，苯巴比妥钠注射液（重庆药友制药，国药准字H50021536，规格：1 mL∶0.1 g/瓶），0.1 g，肌肉注射。入室后，建立外周静脉通道，对患者生命体征进行监测，麻醉诱导采用咪达唑仑注射液（江苏九旭药业，国药准字H20153019，规格：3 mL∶15 mg/瓶），0.03 mg/kg；枸橼酸芬太尼注射液（江苏恩华药业，国药准字H20113509，规格：10 mL∶0.5 mg/瓶），3～4 μg/kg；丙泊酚乳状注射液（西安力邦制药，国药准字H20163040，规格：10mL∶0.2 g/瓶），0.5～1.0 mg/kg；苯磺顺阿曲库铵注射液（江苏恒瑞医药，国药准字H20183042，规格：5mL∶10 mg/瓶），0.2 mg/kg，静脉注射。待充分肌松后将喉罩插至适当深度，固定，确保不漏气后调整呼吸参数，呼吸比为2∶1，频率为12 次/min，潮气量为8～10 mL/kg。术中麻醉维持采用吸入用七氟烷（上海恒瑞医药，国药准字H20173007，规格：250 mL/瓶），体积分数为2%；枸橼酸芬太尼注射液，25～30 μg/kg；苯磺顺阿曲库铵注射液，2 mg/kg，静脉滴注。

1.3.2 观察组 在对照组基础上，采用PNS 引导下坐骨神经-股神经阻滞：采用外周神经刺激仪（上海涵飞医疗器械，型号：SY-708A）定位，坐骨神经：取侧卧位，患侧朝上，以股骨大转子、髂后上棘两点作连线，取中点作垂直线，穿刺点取距该线4～5 cm 处；连接PNS、刺激针，调整参数：初始输出电流为1 mA，刺激脉冲为1 Hz，当腓肠肌收缩后，调整电流至0.3～0.5 mA，垂直进针，回抽无血后注入5 mL 0.4%盐酸罗哌卡因注射液（河北一品制药，国药准字H20173027，规格：10 mL∶100 mg/瓶）。股神经：取仰卧位，设置PNS电流、频率分别为1 mA、1 Hz，刺激针45°刺入皮肤，待股四头肌出现明显收缩后，将电流下调至0.3 mA，回抽无血后预注入5 mL 0.4% 盐酸罗哌卡因注射液，增大电流后，股四头肌无运动，提示局部麻醉药物已浸润股神经四周，可将剩余20 mL 0.4%盐酸罗哌卡因注射液持续注入，神经阻滞10 min 后，待阻滞区域出现明显感觉功能减退即为阻滞成功。麻醉诱导、麻醉维持参照对照组。

1.4 评价指标

①血流动力学：于麻醉前、麻醉30 min、手术结束时采用心电监护仪（北京翰林经纬科技有限公司，型号：HWM-1）检测两组心率（heart rate,HR）、平均动脉压（mean arterial pressure,MAP），其中MAP=（收缩压+2×舒张压）/3。②术后疼痛程度：于术后8 h、12 h、24 h 采用疼痛视觉模拟评分量表（Visual Analogue Scale,VAS）［8］评估两组术后疼痛程度，量表总分10 分，分值越高，患者术后疼痛感越重。

1.5 统计学方法

数据处理采用SPSS 23.0 软件，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验；计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，符合正态分布的以均数±标准差（）表示，组间采用独立样本t检验；偏态分布以中位数和四分位数间距M（P25,P75）表示，多时间比较采用Friedman 检验，两两比较采用Bonferroni 法校正显著性水平，检验水准=原来的检验水准/比较次数（0.05/3）=0.017。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学

两组麻醉前、麻醉30 min、手术结束时HR、MAP 水平逐渐升高，但观察组麻醉30 min、手术结束时HR、MAP 水平低于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血流动力学比较（n=47,）

表1 两组血流动力学比较（n=47,）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 术后疼痛程度

采用Friedman 检验，结果显示，两组术后8 h、术后12 h、术后24 h VAS 评分比较，差异有统计学意义（χ2=98.219,P＜0.001）；采用Bonferroni法校正显著性水平的事后两两比较发现，两组各时点VAS 评分比较，差异有统计学意义（调整后P均＜0.017）。见表2。

表2 两组术后疼痛程度对比 ［n=47,M(P25,P75),分］

3 讨论

吸入麻醉经呼吸道吸入七氟醚药物，对人体中枢神经系统具有抑制作用，进而使患者暂时失去意识，作用迅速，具有一定的麻醉效果［9］。但吸入麻醉对患者应激反应抑制作用并不显著，可能引起术中血流动力学异常，影响手术顺利进行。因此，临床需寻求其他有效的麻醉方案。

神经阻滞通过将局部麻醉药物注射入神经干、丛周围，对其冲动传导起到阻滞作用，进而阻断神经所支配区域感知［10］。传统神经阻滞定位多采用盲探法，这对操作者的技术具有较高的要求，需熟练掌握人体表解剖标志，极易导致神经阻滞不全，或误入血管，应用存在一定局限性［11］。因此，为降低神经阻滞风险，明确定位十分必要。PNS 引导下坐骨神经-股神经阻滞利用PNS 引导，将局部麻醉药物注入坐骨神经-股神经周围，阻滞其运动传导，进而阻断患者对疼痛的感知［12］。因此，本研究为观察组患者在吸入麻醉的基础上联合使用PNS 引导下坐骨神经-股神经阻滞以进一步提高股骨颈骨折手术患者的麻醉效果，结果显示，观察组麻醉30 min、手术结束时HR、MAP 水平均低于对照组，可见PNS 引导下坐骨神经-股神经阻滞联合吸入麻醉可稳定TF 手术患者术中血流动力学。分析原因在于，PNS 引导下神经阻滞经穿刺针诱发神经支配的肌纤维做收缩运动，进而对预期阻滞的神经做出准确判断，定位较精准，有利于降低阻滞不全及误入血管风险［13］。同时，患者在神经阻滞后，术中手术区域的传入神经被阻断，患者血流动力学变化并不显著，可有效稳定患者血流动力学［14］。而吸入麻醉仅通过暂时封闭患者意识使其感知不到疼痛，并未阻断其神经意识，患者术中血流动力学变化较大［15］。将PNS 引导下坐骨神经-股神经阻滞联合吸入麻醉用于TF 手术患者，在麻醉的同时，阻断患者神经传导，能够较好的稳定患者术中血流动力学。

此外，本研究还观察了两组术后疼痛程度，结果显示，两组术后12 h、24 h VAS 评分分别高于术后8 h，且术后24 h VAS 评分高于术后12 h，但观察组各时点VAS 评分低于对照组，可见PNS引导下坐骨神经-股神经阻滞联合吸入麻醉可降低TF 手术患者术后疼痛感。分析原因在于，PNS 引导下坐骨神经-股神经阻滞可通过对局部传入神经的阻滞麻醉作用，减少手术对机体的刺激性，且可降低人体的痛觉传导，减轻患者疼痛感［16］。同时，将PNS 引导下坐骨神经-股神经阻滞联合吸入麻醉能够降低中枢神经敏感度，延长药物镇痛时间，术后镇痛效果显著［17-18］。冯文广等［19］研究中指出，将PNS 引导下神经阻滞可延长老年下肢骨折手术患者术后镇痛时间，由此可见，PNS 引导下坐骨神经-股神经阻滞在TF 患者术后镇痛中具有一定优势。

综上所述，PNS 引导下坐骨神经-股神经阻滞联合吸入麻醉可稳定TF 手术患者术中血流动力学，且术后镇痛效果较好。因此，针对TF 分型Ⅲ～Ⅳ型的患者，临床可于术前进行PNS 引导下坐骨神经-股神经阻滞，以稳定患者术中血流动力学，延长镇痛时间。