老年人血液中血管紧张素Ⅱ水平与认知功能及内侧颞叶萎缩的相关性研究

王变荣 郑慧芬 徐畅 张荷笛 黄丹青 田琦 陈春苗

AD是引起老年痴呆的最常见原因，我国AD病人数量位居世界首位，给社会和家庭带来沉重的经济及精神负担。目前，AD尚无有效的治疗手段，FDA推荐的胆碱酯酶抑制剂及N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂仅能对症治疗。因此，寻找可控制的危险因素进行早期干预及潜在的治疗方法意义重大[1]。

AD的病因及发病机制尚未明确，有证据表明，AD病人脑内的病理变化先于痴呆症状多年出现，而血管的变化可能更早于AD的病理学变化[2]。越来越多的证据显示，血管性因素在AD的发病过程中扮演着重要角色。肾素-血管紧张素系统(renin angiotensin system，RAS)因其在血压调节中的关键作用而被认为可能参与AD的病理过程[3]。此外，血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ，AngⅡ)还是体内重要的应激激素，其在AD发病中的作用受到越来越多的关注[4]。研究发现，AD病人体内血管紧张素转化酶(ACE)水平增高，引起AngⅡ水平增加，进而导致血管紧张素-1型受体(AT1R)的激活增加，这与脑内β淀粉样蛋白(Aβ)及tau蛋白的沉积有关[5]。此外，最近一项对AD病人尸检的研究也发现病人脑内AngⅡ及AngⅢ的水平升高[6]。流行病学研究表明，通过RAS作用的降压药物，如AT1R阻滞剂，有助于延缓认知功能下降[7]，这也引起学者们思考该类药物能否成为AD潜在的治疗药物。

目前关于血液中AngⅡ与AD病人认知功能及内侧颞叶萎缩(medial temporallobe atrophy，MTA)是否具有相关性的报道尚少，本研究旨在探讨血液中AngⅡ与认知功能评估及MTA视觉评分的相关性，并进一步探讨该相关性与血压水平是否有关。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2018年9月至2020年12月于江苏省老年病医院神经内科病房和记忆减退门诊就诊的老年病人的临床资料，共80例，其中AD病人40例(AD组)，认知功能正常者40例(对照组)，所有参与者均自愿参加本项目并签署知情同意书。入组标准：AD病人符合美国国立老化研究院-阿尔茨海默病协会(NIA-AA)临床很可能AD诊断标准；同意空腹抽血；能配合完成认知功能检查；年龄≥60岁。排除标准：既往3个月曾使用过ACE抑制剂或AT1R受体阻滞剂；无法配合MRI检查或存在MRI检查禁忌证；合并中枢神经系统疾病(中枢神经系统肿瘤、其他神经退行性疾病所致痴呆、中枢神经系统感染、急性脑血管疾病、精神心理疾病)、炎症性疾病(自身免疫性疾病)、严重肾脏和肝脏疾病。

1.2 方法

1.2.1 血浆AngⅡ水平测定：采用EDTA抗凝管收集病人的空腹静脉血液标本，3000 r/min离心10 min分离血浆，置于-80 ℃冷冻保存，采用酶联免疫吸附法检测AngⅡ的浓度，试剂盒购自美国R&B公司，按照说明书进行操作。

1.2.2 认知功能评估：所有研究对象完成日常生活能力评定量表(Activities of Daily Living Scale，ADL)、Addenbrooke认知评估量表Ⅲ(Addenbrooke’s Cognitive Examination Ⅲ，ACE-Ⅲ)及MMSE的评估，量表评估由受过专业训练的神经科医师完成。

1.2.3 MRI检查及MTA评分：所有研究对象均行常规头颅+冠状位海马MR平扫，分别获取轴位T1WI、T2WI、FLAIR、DWI序列及冠状位T1WI序列图像；MTA视觉评分采用Scheltens等[8]最早提出的经典评分方法，在头颅MRI冠状位的T1WI进行评估，通过评估海马高度、颞角宽度和脉络膜宽度，采用从轻至重0～4分“5分制”评分法，分别评估左右两侧的MTA评分，然后取平均值为MTA最终评分。

1.2.4 血压水平测定：所有入组对象完成动态血压测定，采用动态血压计记录24 h血压水平，取24 h平均血压为最终SBP及DBP。

2 结果

2.1 2组基线资料比较 2组基线资料比较显示，AD组年龄明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)；2组性别、受教育程度，高血压、糖尿病、冠心病患病率，高脂血症病史、卒中史、SBP及DBP水平差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组基线资料比较

2.2 2组认知功能、MTA评分及血浆AngⅡ水平比较 AD组的MMSE、ACE-Ⅲ、ADL评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)；MTA评分、AngⅡ水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 2组认知功能、MTA评分及血浆AngⅡ水平比较

2.3 AngⅡ水平与认知功能、MTA评分、血压的相关性分析 Pearson相关分析结果显示，AngⅡ与MMSE、ACE-Ⅲ、SBP、DBP无明显相关性(P>0.05)，与MTA评分呈正相关性(r=0.228，P<0.05)。

2.4 AngⅡ水平与MTA评分的相关性是否与血压有关 多重线性回归分析结果显示，AngⅡ水平与MTA评分的相关性与血压水平无关，见表3。

表3 多元线性回归分析MTA评分、AngⅡ水平及血压水平的相关性

3 讨论

尽管越来越多的研究认为RAS系统可能在AD的发生发展中起一定作用，但目前关于血液中RAS活性与认知功能及神经影像的研究尚少。一项横断面研究显示，与认知功能正常对照组相比，AD病人脑脊液及血清中ACE-1水平降低[9]；而另一项研究却发现AD病人脑脊液及血清中ACE-1水平与皮层萎缩无明显相关性[10]。作为RAS系统重要的活性物质，笔者推测AD病人血液中AngⅡ水平是升高的，且高水平的AngⅡ与认知功能损害及MTA有关。本研究结果也证实AD病人血液中AngⅡ水平较认知功能正常者有所升高，然而与假设不同的是，AngⅡ水平与认知功能无明显相关性。这与Yasar等[11]的研究结果相符，该团队在非痴呆人群中研究外周血ACE-1及AngⅡ水平与认知功能的相关性，结果发现基线血液ACE-1及AngⅡ水平与认知功能无明显相关性，随访1年后发现，基线ACE-1水平与连线测试A呈正相关性，与数字广度呈负相关性，但随访1年后AngⅡ水平与认知功能仍无相关性。Kehoe等[6]也发现AD病人的AngⅡ水平较年龄相匹配的无认知功能障碍者高，但该研究测量的是脑组织中AngⅡ的浓度，作者还按照Braak分期进一步比较不同疾病严重程度下AngⅡ水平的差异，结果发现Braak Ⅴ～Ⅵ期病人的AngⅡ水平明显高于Braak 0～Ⅱ期病人，而Braak Ⅲ～Ⅳ期病人与Braak 0～Ⅱ期病人间AngⅡ水平差异无统计学意义。此外，该研究还发现AngⅡ水平与Aβ负荷和tau负荷无明显相关性，但AngⅢ水平与Aβ沉积及tau蛋白水平呈明显正相关，通过对RAS通路各代谢物质的分析发现，这可能与AngⅡ转化为AngⅢ增加及AngⅢ向AngⅡ的代谢降低有关，因此该研究认为AngⅢ及其代谢产物可能是参与AD发病的重要通路。这与传统认为RAS系统主要由AngⅡ通过AT1R受体参与AD病理生理过程的经典理念不同，作者提出AngⅢ可能才是RAS系统参与AD病理生理的核心物质，这进一步提示我们应该把RAS系统作为一个整体来研究其与AD的关系。

MRI检测MTA是临床诊断AD的重要辅助手段，MTA是AD诊断的重要生物标志物，其对区分AD与认知功能正常者具有很好的灵敏度与特异度[12]，并与疾病严重程度有关[13]，能够反映疾病进展状况[14]。本研究采用由Scheltens等[8]提出的经典视觉评分来评估MTA程度，结果发现血液中AngⅡ水平与MTA评分呈正相关性，即AngⅡ水平越高，MTA程度越严重，这与Yasar等[15]的另一项研究发现外周血中AngⅡ水平与海马体积呈负相关性的结果相似。该文作者就AngⅡ水平与认知功能无相关性而与海马体积呈负相关性给出以下解释：其一，脑结构变化可能先于认知功能改变，需要增加随访时间来进一步探讨AngⅡ与认知功能的相关性；其二，RAS系统是个复杂的系统，各种肽相互关联，研究只集中探讨其中某个活性物质，有可能遗漏RAS系统中各物质间的相互作用。

本研究存在较多不足，首先，本研究中AD诊断均为临床很可能AD，缺乏生物标志物支持；其次，本研究只探讨RAS系统中AngⅡ这一个活性物质，缺乏其他与其相互作用活性物质的观察，不能很好地反映RAS系统间各活性物质的相互作用对AD的影响。

总之，本研究结果发现，老年AD病人血液中AngⅡ水平高于认知功能正常者，老年人AngⅡ水平与MTA程度呈正相关，且这种相关性与血压水平无关。未来需要更大样本及随访研究来进一步证实AngⅡ在AD发病中的作用。