红细胞分布宽度与中性粒细胞/淋巴细胞比值对老年2型糖尿病病人不良预后的预测价值

李春惠 程京 彭爽 严小宏

DM是一种以高血糖为特征的慢性代谢紊乱，是由胰岛素分泌不足、胰岛素抵抗引起的。WHO估计，目前全世界约有3.47亿人患有DM，预计到2030年，DM将成为全球第七大死因。红细胞分布宽度(red blood cell distribution width，RDW)是一个简单且廉价的参数，可识别高危DM不良预后病人。研究表明，RDW与门诊病人的HbA1c显著相关，可预测糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)的发生[1]。中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)是一种新的、简单且廉价的临床炎症指标[2]，可作为慢性疾病的全身炎症标志物以及心血管疾病、恶性肿瘤和恶性肿瘤不良预后的预测因子。此外，有研究表明NLR可反映慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)、糖尿病肾病不同阶段的炎症状态。但目前关于RDW及NLR在DM中的研究有限，因此本研究探讨RDW与NLR预测T2DM病人不良预后的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究为回顾性研究，纳入2015年1月至2018年1月我院收治的316例T2DM病人。纳入标准：(1)T2DM诊断满足《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[3]；(2)年龄>60岁；(3)临床资料完整。排除标准：(1)合并急性感染或炎症、白细胞增多症、白细胞减少症、严重贫血、慢性感染、慢性全身炎症性疾病；(2)近期服用影响白细胞数量的药物；(3)未控制的高血压和继发性高血压。所有参与病人及其家属签署知情同意书。

1.2 一般资料收集 记录病人的人口学资料(年龄、性别、BMI、DM病程)及实验室检查指标[FPG、HbA1c、白蛋白(albumin，ALB)、肌酐(creatinine，Cr)、LDL-C]。使用Beckman-Coulter Gen-S系统设备(Beckman-Coulter Inc.)分析全血细胞计数。从病人的全血细胞计数中记录RDW水平，NLR为中性粒细胞绝对数与淋巴细胞计数的比值。

1.3 终点定义 主要终点指标为出院后是否发生全因死亡。次要终点指标为DM病人慢性并发症的患病情况，主要包括：糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足和糖尿病神经病变[3]。

2 结果

2.1 入组病人的一般资料 本研究共收集316例DM病人的临床资料，随访时间为(46.22±11.48)个月，失访13例，最终纳入303例。303例病人中，发生全因死亡71例(23.43%)，其中心源性死亡41例(13.53%)，根据是否发生全因死亡分为死亡组(n=71)及生存组(n=232)。死亡组年龄(71.12±4.33)岁，女性占45.07%(32/71)，BMI为27.92±3.87，DM病程为(18.77±5.11)年；生存组年龄(69.46±5.33)岁，女性占58.19%(135/232)，BMI为28.17±5.14，DM病程为(16.44±4.98)年，2组一般基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。2组实验室指标比较，FPG、HbA1c、ALB、Cr、RDW及NLR组间差异均有统计学意义(P<0.05或0.01)，见表1。

表1 死亡组与生存组实验室指标比较

2.2 RDW、NLR与其他实验室指标的相关性分析 Pearson相关分析结果显示，RDW、NLR与FPG、HbA1c、Cr呈正相关，与ALB呈负相关(P<0.05)，见表2。

表2 RDW、NLR与其他实验室指标的相关性

2.3 RDW及NLR预测T2DM病人全因死亡风险的价值 RDW、NLR预测T2DM病人全因死亡风险的截断值分别为13.2%、6.13%，两者联合预测的灵敏度为81.69%，特异度为85.78%，AUC为0.903，均较单独指标高，见表3。

表3 RDW和NLR预测DM病人全因死亡的价值

2.4 RDW及NLR预测T2DM病人并发症的价值 根据表3中RDW、NLR的截断值对病人进行分组，1组为RDW≤13.2%及NLR≤6.13%；2组为RDW>13.2%或NLR>6.13%；3组为RDW>13.2%及NLR>6.13%，比较3组病人糖尿病并发症的发生情况，结果显示，3组较1组发生糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足、糖尿病神经病变的比例更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 RDW及NLR在T2DM病人并发症中的价值(n，%)

3 讨论

随着人口老龄化程度的不断加深，老年人DM发病率不断增加。研究表明，老年人DM中T2DM占95%以上，且在未来将进一步增加[1-2]。基于目前越来越高的老年T2DM患病率，T2DM并发症已成为老年人死亡的主要危险因素之一，因此及时识别预后不良的老年T2DM病人，对其进行危险分层尤为重要。

近年来，研究者们对炎症标志物在DM及其并发症中的重要性越来越感兴趣。既往研究表明，RDW可作为潜在的新型生物标志物用于评估DM并发症的发生风险，且其水平与HbA1c水平正相关[4]，本研究也发现RDW与FPG、HbA1c均呈正相关，提示RDW可能反映老年T2DM病人的血糖控制水平。此外，还有研究发现RDW和RDW/平均红细胞体积比值能预测DKA的发生[5-6]。Assulyn等[7]提出,RDW可预测DM病人微量蛋白尿的发生风险。因此，本研究探讨了RDW在老年T2DM病人中的应用价值。结果显示，RDW预测T2DM病人全因死亡的截断值为13.2%，灵敏度为78.87%，特异度为68.10%，AUC为0.795，提示RDW水平对于全因死亡风险高危的老年T2DM病人具有一定预测价值。RDW与DM相关的主要原因为:在高血糖的刺激下，机体可产生大量的氧自由基，降低红细胞的成熟率，进而缩短了红细胞的寿命[8-10]。此外，高血糖可增强细胞膜的糖基化作用，降低红细胞的变形能力，进而增加红细胞形态大小的异质性[11-13]。

赵瑛等[14]研究了NLR对老年T2DM病人合并心功能不全的预测价值，结果表明NLR越高，老年T2DM病人合并心功能不全的可能性就越大，且其心功能不全分级越高。Duman等[15]比较了DM病人和健康对照者的NLR，并观察了NLR和HbA1c之间的相关性，结果表明，NLR水平升高提示病人存在潜在的葡萄糖代谢受损，且除HbA1c外，NLR可作为T2DM病人血糖控制水平的标志，本研究结果也显示NLR与FPG、HbA1c呈正相关，证实了上述结论。Fawwad等[16]探讨了T2DM病人NLR与微血管并发症的关系，结果显示，与无并发症的T2DM病人相比，有微血管并发症的T2DM病人的NLR是其1.14倍，该研究认为NLR是一种有效、便宜且易于获得的炎症标志物，可作为T2DM病人微血管并发症的重要预测因子。因此，本研究探讨了NLR在老年T2DM病人中的应用价值。结果显示，NLR预测老年T2DM病人全因死亡发生风险的截断值为6.13%，灵敏度为88.73%，特异度为64.66%，AUC为0.838，提示NLR对于全因死亡风险高危的老年T2DM病人具有一定预测价值。

本研究进一步分析RDW联合NLR对老年T2DM病人全因死亡的价值，结果显示二者联合预测老年T2DM病人全因死亡的价值高于单一指标预测。此外，本研究结果还显示，RDW>13.2%且NLR>6.13%的老年T2DM病人较RDW≤13.2%及NLR≤6.13%的病人更易并发糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足、糖尿病神经病变。

本研究可为DM全因死亡的防治提供一定的理论依据，但本研究存在一定的局限性：首先本研究为单中心研究，研究对象存在选择偏倚；其次，本研究为回顾性研究，在电话随访过程中存在病人回忆偏倚。因此需更大样本量的前瞻性多中心研究探讨RDW及NLR在DM中的价值。