相对骨骼肌质量指数对老年维持性血液透析病人骨折的预测价值

郁雪雪 杨昭 尚思雨 侯梦 李莎

随着近现代医疗科学技术的飞速发展，血液透析已成为慢性尿毒症病人的肾代替维持治疗方案[1-2]，但近些年相继有研究报道，部分老年维持性血液透析病人较健康人群更容易出现骨质疏松性疾病，继而诱发骨折，严重影响病人的生存质量及预后[3-4]。既往文献也指出，老年维持性血液透析病人骨折等并发症的发生率较高[5-6]，但该结论尚待进一步研究证实。因此，寻找骨代谢相关指标，提高对老年维持性血液透析病人骨折的早期预测准确性，并探究诱发骨折的危险因素，有助于临床早期拟定干预方案，从而避免或减少骨折发生。部分研究显示，相对骨骼肌质量指数(RSMI)作为机体骨骼肌含量及骨强度的反映指标，可提高对维持性血液透析病人骨折的预测效能[7-8]。本研究通过分析本院收治的163例老年维持性血液透析病人的临床资料，探讨RSMI对老年维持性血液透析病人骨折的预测价值，为后续临床研究提供数据参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年4月至2021年1月收治的163例老年维持性血液透析病人作为研究对象。纳入标准：(1)病人均符合《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》[9]中慢性肾脏病的诊断标准；(2)年龄≥65岁；(3)维持性血液透析时间≥3个月；(4)意识清晰；(5)均行双能X线吸收法(DXA)测定骨密度T值；(6)病人及家属签署知情同意书。排除标准：(1)合并骨髓瘤或其他器官恶性病变；(2)甲状旁腺切除或甲状旁腺功能亢进者；(3)合并急慢性肝损伤或肝功能障碍者；(4)脑卒中；(5)心血管疾病或心脏搭桥等介入术维持治疗者；(6)合并肺结核等呼吸系统传染性疾病；(7)入组前1个月内接受外科手术者。本研究已通过本院医学伦理委员会审批(CHEC2021-100)。

1.2 方法 (1)临床资料收集：于病人入院24 h内收集并整理病人的临床资料，包括性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、基础疾病(糖尿病、高血压等)、透析龄、骨密度T值等。(2)实验室指标检测：于病人入院24 h内采集其空腹静脉血4 mL，采用美国贝克曼库尔特公司生产的Dxl800全自动化学发光免疫分析仪检测血清全段甲状旁腺激素(iPTH)水平；采用美国贝克曼库尔特公司生产的CytoFLEXS流式细胞仪检测血清白蛋白(ALB)水平。(3)RSMI计算：于病人入院24 h内采用江西品源医疗器械有限公司生产的Dexa Pro-l型双能X线检测仪检测病人的四肢骨骼肌质量(ASMM)，并根据检测结果计算RSMI，RSMI=ASMM(kg)/身高(m)2[10]。(4)预后及分组：通过病房或门诊病历对每位病人进行为期12个月的随访，并根据X线等影像学图像诊断病人骨折发生情况，依据病人随访期间内是否发生非外力创伤性骨折，将其分为骨折组及非骨折组。

2 结果

2.1 随访结局 本研究入组的163例老年维持性血液透析病人均未失访，随访期间发生骨折的病人共21例(12.88%)，其余142例(87.12%)病人未出现骨折。

2.2 影响老年维持性血液透析病人骨折的单因素分析 2组性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、透析龄、骨密度T值、高血压病人比例差异均无统计学意义(P>0.05)。2组糖尿病病人比例、血清ALB水平、iPTH水平、RSMI差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组病人一般资料比较(n，%)

2.3 影响老年维持性血液透析病人骨折的多因素Logistic回归分析 以病人是否发生骨折为因变量(否=0，是=1)，将糖尿病、RSMI、ALB及iPTH作为自变量纳入分析，结果显示，糖尿病、低水平的RSMI、低血清ALB及iPTH<150 ng/L均为老年维持性血液透析病人发生骨折的危险因素，见表2。

表2 影响老年维持性血液透析病人骨折的多因素Logistic回归分析

因素βSEWaldχ2POR95%CI糖尿病1.1390.6732.8640.0013.1241.212～8.047RSMI-1.3310.6144.6990.0010.6850.293～0.908ALB-1.3260.5974.9330.0010.6730.287～0.901iPTH<150 ng/L1.5490.7724.0260.0014.7071.609～13.771

2.4 RSMI对老年维持性血液透析病人骨折的预测价值分析 ROC分析结果显示，RSMI预测老年维持性血液透析病人发生骨折的灵敏度为71.43%，特异度为78.87%，AUC为0.802(95%CI：0.697～0.907)，最佳截断值为6.44。

3 讨论

骨折作为老年维持性血液透析病人的常见并发症，可导致病人肢体疼痛程度增加，且易因疾病的连锁反应加重机体负担，从而降低病人治疗信心，缩短生存期，增加病人死亡率[11-12]。此外，由于老年群体自身机能降低、骨量减少等不良事件增加，均可能增加病人骨折风险。目前，排除外力创伤及撞击等诱发骨折因素后，因骨质流失所导致的骨质疏松是诱发病人骨折的首要因素。但是目前临床中是以骨密度值作为病人骨质检测的常用指标，而当临床确诊骨质疏松时，短期内部分病人无法迅速纠正骨密度值，而且本研究中2组病人的骨密度T值差异无统计学意义，说明骨密度T值不能早期预测老年维持性血液透析病人骨折的发生。因此，明确影响病人骨折的相关因素，寻找有效的骨代谢指标来提高对病人骨折的早期预测价值，降低骨折发生率，成为临床研究的难点。

RSMI随着病人骨质流失或骨密度T值的降低而降低，可间接反映病人的骨代谢水平[13-14]。张小桐等[15]对101例维持性血液透析病人研究后发现，RSMI<6.75的病人的骨骼肌质量明显降低，且严重影响骨代谢功能。因此，笔者推测RSMI可能对老年维持性血液透析病人发生骨折具有一定的临床预测价值。本研究结果显示，入组病人的骨折发生率为12.88%，提示老年维持性血液透析病人骨折的发生率较高。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，糖尿病、低水平的RSMI、低血清ALB及iPTH<150 ng/L均为老年维持性血液透析病人发生骨折的独立危险因素。相关研究表明，iPTH是一类调节机体内钙、磷代谢的肽类激素，当iPTH表达水平过低时可导致骨软化，增加骨折风险[16]。合并糖尿病的老年维持性血液透析病人由于机体长期处于高血糖状态，可导致糖基化终末产物(AGEs)水平升高，刺激相关炎症因子及破骨细胞合成，影响骨代谢功能，进而提高骨折发生率[17]。部分研究认为，血清ALB水平偏低提示机体营养负态，可导致病人骨代谢失衡，增加骨脆性，从而更易发生骨折[18]。本研究ROC曲线分析结果显示，RSMI预测老年维持性血液透析病人发生骨折的AUC为0.802，提示RSMI可有效预测老年维持性血液透析病人骨折的风险，且临床预测效能较高。因此，建议在老年维持性血液透析病人的临床治疗中定期密切监测RSMI水平，以降低骨折的发生率。

综上所述，合并糖尿病、低水平的RSMI、低水平的血清ALB及iPTH<150 ng/L是老年维持性血液透析病人骨折的危险因素，其中RSMI<6.44的老年维持性血液透析病人更易发生骨折。临床治疗中应根据病人的RSMI检测结果及时予以维生素D等预防治疗方案，以降低病人骨折风险。但本次研究样本量有限，后续临床研究中仍需进一步扩大样本量以证实本研究结论。