急诊老年病人压力性损伤的危险因素分析

张利 赵青 李金林

压力性损伤(pressure injury，PI)是指皮肤或皮下组织因长期或强烈压力[包括压力联合剪切力和(或)摩擦力]而发生在骨隆突处的局限性损伤。有文献报道，医院人群中PI的患病率为6%～23%[1]。老年人是PI的高危人群，年龄越大，发生PI的可能性越大[2]。对于老年病人，早期识别PI的高危因素，并采取有效的预防措施，对减少PI的发生十分重要。PI危险性评估表是用来预测、筛选PI高危人群的一种工具[3]，目前常用的量表有Braden量表、Norton量表和Waterlow量表[4]。众多研究验证了Braden量表在住院手术[5]、腰椎骨折[6]、老年脑血管意外[7]等病人中预测PI的效度。本研究将Braden量表应用于急诊科留观或住院治疗的老年病人，探讨急诊老年病人PI发生的危险因素，为采取有针对性的预防护理措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用方便抽样法，选择2020年6月至2021年5月我院急诊科接受留观或住院治疗的90例老年病人为研究对象，其中男64例，女26例，年龄65～90岁，平均(77.35±5.53)岁。纳入标准：入急诊治疗时间>24 h；年龄≥65岁；Barthel自理能力指数评定<60分。排除标准：病情危重限制翻身者；原有皮肤异常者；临终病人。所有对象每2 h翻身1次，在急诊科接受治疗期间均进行统一的PI预防护理干预。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料评估表：在文献复习基础上，由研究者自行设计，包括病人的人口学资料及合并症。

1.2.2 Braden量表：包含感觉能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力6项评估内容，除“摩擦力和剪切力”得分为1～3分外，每项按程度分为4级，分别计1～4分，总分6～23分。其中≤9分为PI发生风险极高危者，10～12分为风险高危者，13～14分为风险中危者，15～18分为风险低危者，>18分为无风险者[8]。

1.2.3 PI的诊断及分期标准：参照2016年美国国家压力性损伤咨询委员会指南的定义和分期标准[9]。Ⅰ期：指压不变白的红斑，皮肤完整；Ⅱ期：部分皮层缺失伴真皮层暴露；Ⅲ期：全层皮肤缺失；Ⅳ期：全层皮肤和组织缺失。

1.3 方法 病人入急诊后，由经过统一培训的护士对病人进行一般资料收集及Braden量表评估；次日采集空腹血标本进行生化指标检查；每日定时进行PI评估。所有资料收集至病人急诊科出院、转入病房住院或转院接受治疗。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件包进行数据分析，计数资料以频数和百分比描述，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差描述，组间比较采用t检验；采用多因素Logistic回归分析急诊老年病人发生PI的危险因素。以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组病人PI发生情况 90例病人中有15例(16.67%)病人发生PI，其中Ⅰ期9例，Ⅱ期6例。以是否发生PI，将病人分为发生组(n=15)与未发生组(n=75)。

2.2 2组病人一般资料比较 2组病人性别、年龄、空腹血糖、PaCO2等指标差异均无统计学意义(P>0.05)，入急诊时间、白蛋白水平差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组病人一般资料比较

2.3 2组Braden量表评分比较 90例老年病人Braden量表平均分为(13.89±4.26)分。未发生组Braden量表总分及营养状况、摩擦力和剪切力维度得分均高于发生组(P<0.01)，2组感觉能力、潮湿程度、活动能力、移动能力维度得分差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组Braden量表评分比较分)

2.4 急诊老年病人PI的危险因素分析 以病人是否发生PI为因变量，以入急诊时间、白蛋白水平、Braden量表总分及营养状况、摩擦力和剪切力维度得分作为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示Braden量表的总分低(OR=0.289，95%CI：0.095～0.877，P=0.028)、白蛋白水平低(OR=0.296，95%CI：0.108～0.809，P=0.018)是急诊老年病人发生PI的危险因素。

3 讨论

随着老年人口比例的增加，老年病人在急诊就诊人数中所占的比例越来越高[10]，是急诊PI发生的高危人群[11]。本研究结果显示，入组的90例病人中有16.67%的病人发生了PI，与Liu等[12]的Meta分析得出急诊科PI的发生率为0.38%～19.1%的结果相符。另外，本研究入组病人的Braden量表平均分为(13.89±4.26)分，提示大部分急诊老年病人的PI发生风险为中危，故临床医护人员应关注和防范急诊老年病人PI的发生。

本研究发现，急诊老年病人是否发生PI与病人的白蛋白水平、入急诊时间、Braden量表总分及子项目中的营养状况评分、摩擦力和剪切力评分有关。同时，本研究多因素Logistic回归分析结果显示，Braden量表总分低、白蛋白水平低是急诊老年病人发生PI的危险因素。提示急诊科护士在对老年病人的PI评估中，除了重视Braden量表评估总分外，还应重点关注营养不良病人。Holmes等[13]的研究显示，白蛋白<35 g/L的老年病人发生PI的概率是正常者的7倍。石佳佳等[14]的研究显示，白蛋白水平是ICU病人发生PI的独立危险因素，其预测PI发生的最佳截点为28.35 g/L。老年病人的皮肤对外界刺激感知迟钝，皮肤的愈合能力、防御能力、再生能力降低，容易导致PI的发生。而白蛋白水平降低会导致血浆胶体渗透压降低，局部组织水肿增加，组织修复能力进一步下降。因此，应对急诊老年病人加强营养支持，提高白蛋白水平，防范PI的发生发展。

PI形成的外在因素主要有压力、摩擦力、剪切力、潮湿等，在这些因素的作用下，局部组织出现持续性缺氧、缺血，血液携带营养供给不足，从而引发组织损伤、坏死，丧失正常功能[15-16]。摩擦力是指身体重心向反方向移动时对皮肤的牵拉作用。当压力合并摩擦力时，病人的上皮组织缺乏保护性角化，皮肤的敏感性增强，从而增加了PI的发生率。而且老年病人上皮组织更新缓慢、血管增生减慢、皮肤间黏附力降低，皮肤干燥、变薄，更易发生破裂[17]。因此，在对急诊老年病人进行护理，如挪动病人、擦拭和清洗等基础护理工作时，应做到操作动作轻柔，避免拖、拉和推的动作，并采取一些预防措施，如使用气垫床、减压贴等，减少摩擦力对皮肤的影响，减少PI的发生。剪切力是指施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切力有可能导致组织的相对位移，影响皮肤深层部位，使较大范围内的血液供应受到影响，其较垂直的压力更为危险。本研究入组病人的Barthel自理能力指数评分均<60分，病人常因治疗和护理需要采取半卧位，容易产生剪切力。有学者建议，半坐卧时抬高床头不宜超过30°[18]，这样可以减少剪切力的发生。因此，在病情许可的情况下，应尽量让病人采取侧卧位，加大身体与床的接触面积，减轻剪切力，防止深部组织损伤。

综上所述，急诊护理人员应重视对老年病人PI风险的评估，可应用Braden量表进行评估识别，及时监测白蛋白水平，增强防范PI的预警意识，并依据评估结果采取有针对性的预防护理措施，以降低PI的发生率。