临床-康复-护理全周期管理模式在脑卒中后肩手综合征患者中的应用

何 静，寇玉珠，于怡然，何怡琳，于燕燕，侯蕾蕾

(1.山东第一医科大学第一附属医院 山东省千佛山医院 山东济南 250014；2.新疆医科大学第三临床医学院；3.滨州医学院第二临床医学院)

《中西医结合脑卒中循证实践指南(2019)》显示，脑卒中是造成我国住院患者死亡的主要原因之一，且发病率与复发率呈逐年增长趋势[1]。肩手综合征(SHS)又称反射性交感神经营养不良[2-3]，是患者卒中后严重限制身体活动的重要原因。有研究显示[4-5]，SHS发病率约为70%，致残率高达50%；主要临床表现为偏瘫、肩痛等[6]，晚期可出现患侧肌肉萎缩、关节痉挛等，甚至造成永久性畸形，对患者疾病预后产生不良影响，降低生活质量。有研究表明[7-8]，由医生、护士、康复师组成的一体化工作模式利用临床-康复-护理团队，以提供安全治疗环境、高质量服务为目标，开展临床工作，有利于实现疾病的健康评估、诊断与康复管理，能有效控制并发症、缓解经济负担。因此，建立快捷沟通、高效合作的临床-康复-护理全周期管理模式，对缩短SHS患者治疗时间窗、降低致残率具有重要意义。鉴于SHS的高发病率与高致残率，我科于2020年6月将临床-康复-护理全周期管理模式引入卒中后SHS患者的管理中，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用方便抽样法选择2020年6月1日～2021年7月31日山东省某三级甲等医院神经内科140例脑卒中SHS患者为研究对象。纳入标准：脑卒中诊断符合全国第四届脑血管病学术会议诊断标准[9]；经颅脑CT 或 MRI检查首次确诊脑卒中；首次诊断为SHS且符合诊断标准；病情稳定并同意接受调查者。排除标准：并发偏瘫、肢体运动功能障碍；有认知功能障碍或器质性精神障碍；合并重要脏器功能障碍。采用随机数字表法分为对照组和干预组各70例。对照组男48例、女22例，年龄(57.55±2.05)岁；干预组男37例、女33例，年龄(58.15±3.35)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

1.2 方法

1.2.1 组织品质团队 山东省某三级甲等医院神经内科成立医、护、技多学科工作团队。入选条件：①具有5年以上工作经验；②熟练掌握常用的评估方法及疾病知识；③专科以上学历；④具有良好的沟通与表达能力。共10名成员，包括神经内科副主任医师1名，主治医师1名；神经内科副主任护师1名，主管护师1名，护师2名；康复医学科副主任医师1名，康复物理治疗师1名。制订“多学科、多层次、多途径”三多培训模式，进行SHS相关知识规范化培训与考核。

1.2.2 干预方法

1.2.2.1 对照组 实施规范化卒中治疗与常规康复护理。入院时医生与护士共同完成患者的病史采集。利用常用评估单进行评估与治疗，包括对疾病相关资料、跌倒、静脉血栓栓塞症(VTE)、自理能力、营养筛查与评估等，并给予健康教育；住院期间给予心理护理、饮食指导、保暖干预、肢体固定、活动指导等；出院时给予出院指导和健康教育，包括药物指导、饮食、活动、病情监测、定期复诊等。

1.2.2.2 干预组 在对照组基础上采用临床-康复-护理全周期管理模式。建立由医生、护士与治疗师等多学科团队合作的康复管理方案，按照患者特性、病情特点进行干预，分为康复治疗阶段和延续护理阶段。干预时间为患者确诊SHS时至出院后3个月，干预结束后再次予以评估。临床-康复-护理全周期管理模式干预方案，见表1。

表1 临床-康复-护理全周期管理模式

1.3 观察指标 ①比较两组住院时间、住院费用。住院费用以监测期间计费的形式统计。②比较两组肢体痉挛评分[11]。具体包括腱反射、肌张力、阵挛评定3个方面，总分16分，0～9分为轻度痉挛，10～12分中度痉挛，13～16分重度痉挛，Cronbach′s α为0.70。③比较两组疼痛情况。采用视觉模拟评分法(VAS)[12]进行评价，评分0～10分，0分表示无痛，10分表示最剧烈的疼痛，评分越高表明患者疼痛程度越严重。④比较两组自理能力。采用Barthel指数评定量表进行评定[13]，主要包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走45 cm、上下楼梯10项内容，总分为100分。100分表示生活能力正常；60～99分表示生活基本自理；40～59分表示中度功能障碍，需要帮助；20～39分表示重度功能障碍，生活依赖明显；<20分为完全残疾，生活完全依赖。得分越高表明患者的自理能力越好。Cronbach′s α为0.89～0.95。⑤比较两组SHS再入院率、肌力分级。肌力分为0～5级。0级：完全瘫痪，肌力完全丧失；1级：肌肉轻微收缩但无机体活动；2级：肢体可移动位置但不能抬起；3级：肢体能抬离，但不能对抗阻力；4级：能进行对抗阻力运动，但肌力减弱；5级：肌力正常。分级越低表明患者肌力越差[14]。

2 结果

2.1 两组住院时间、住院费用情况比较 见表2。

2.2 两组肢体痉挛评分、VAS、Barthel指数评分比较 见表3。

表3 两组肢体痉挛、VAS、Barthel指数评分比较(分,

2.3 两组再入院率比较 干预组再入院率为25.37%，对照组再入院率为36.72%。两组比较差异有统计学意义(t=4.210，P<0.001)。

2.4 两组肌力分级情况比较 见表4。

表4 两组肌力分级情况比较(例)

3 讨论

3.1 降低脑卒中后住院时间、住院费用及再入院率 SHS的进展是一个漫长过程[12，14]，患者可能发生肌肉萎缩、关节活动受限，甚至偏瘫等情况。治疗与康复所需时间较长，且由于病情反复，因而导致患者住院时间延长，住院费用增加。出院后患者病情发生变化后多选择再次入院，再次增加了治疗费用。本研究结果显示，干预组能够做到尽早出院，减轻经济负担的同时提高了患者出院后的自我管理能力。这可能与住院期间专业的医务人员多次给予患者康复指导并督促落实，即使出院后也有专业医务人员与其保持联系，定期追踪病情有关。干预组住院时间、住院费用、SHS再入院率低于对照组(P<0.01)，与心力衰竭患者在成本效益控制方面一致[15]。因此，临床-康复-护理全周期管理模式对临床工作中合理利用医疗资源、节约医疗成本，提升医疗服务质量有着重要意义。

3.2 减轻脑卒中后肢体痉挛程度、疼痛，提高肌力水平 脑卒中后SHS患者主要临床表现为患肢疼痛、手指痉挛畸形、肌力下降导致活动障碍，是卒中后患者常见并发症之一[3]。本研究中，对照组患者进行保暖干预、肢体固定、活动指导等，干预组患者运用临床-康复-护理全周期管理模式，由神经内科医师对患者进行病情评估，并与康复治疗师、护士定期交流病情，共同制订治疗方案。康复治疗师给予康复专科治疗，制订日常活动康复训练，集中强化练习，鼓励无痛范围内主动活动；设计肩胛吊带辅助具并开展肩胛控制训练，强化肩关节乃至整个上肢功能的恢复，增加肌力水平。护士密切观察患者的病情及恢复情况，指导患者配合治疗，加强心理疏导；开展标准化体位管理与肌内效贴新技术，改善患侧手部痉挛肿胀，减轻卒中后肩痛；严格遵循神经内科康复会诊联络制度与回访制度，加强出院指导。本研究结果显示，干预组患者肢体痉挛、疼痛、肌力分级优于对照组(P<0.01)。临床-康复-护理全周期管理模式能有效改善患者并发症的严重程度，提高康复治疗效果。

3.3 提高脑卒中后SHS患者的生活自理能力 生活自理能力是衡量SHS患者康复效果的重要结局指标。脑卒中后SHS患者病情迁延，严重者会出现肌肉萎缩、关节畸形，造成生活自理能力缺失，从而导致患者出现多方面的不良影响。本研究中的患者多为家庭的核心角色，承担着重要的社会责任。通过对干预组患者生活自理能力的评估，了解其总体自理能力水平并进行临床-康复-护理全周期管理模式干预，与脑卒中后吞咽障碍患者的研究一致[16]。结果显示，干预组通过临床-康复-护理全周期管理模式的干预，减轻了患者的疼痛与肢体痉挛程度，促进了肌力恢复，生活自理能力与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)。这可能与神经内科护士及时评估患者的自理能力，神经内科医师与康复科治疗师通过疾病分析、治疗，进一步制订康复计划，护士配合并督促患者康复措施的落实，三者紧密配合、相互沟通有关。提示医务工作者应对患者采用专业的病情评估及全周期、无缝隙、多方面的整体干预，可有效减少SHS患者并发症，提高医务人员解决临床问题的效率和成熟度，缩短患者脑卒中后康复时间，提高患者重返社会的能力。

综上所述，临床-康复-护理全周期管理模式是对临床、康复、护理等专科资源进行优势互补以及专业人员的有机结合。根据SHS患者的具体情况，专业人员共同制订个性化的康复管理方案，使患者疼痛、肢体痉挛、肌力下降等并发症得到控制并改善，提高患者生活自理能力的同时，降低了住院时间、住院费用及再入院率，改善了患者的疾病预后效果，有利于促使脑卒中并发症防治工作形成良性循环。