肝癌患者抑郁相关因素及其与生活质量的关系

李 亚，邱世香，陈 超，钟立明

(1. 川北医学院 医学影像学院，四川 南充 637000；2.南充市中心医院 a.脑功能康复与成像研究所，b. 介入放射科, 四川 南充 637000)

肝癌已成为最常见的癌症之一，在我国其发病率排名第四，死亡率排名第二[1]。早期肝癌很难发现、诊断，通常在晚期才被诊断，绝大多数患者在心理上对于这突如其来的恶性疾病难以接受。此外，癌症患者在诊疗过程中，很容易产生疼痛、绝望、恐惧、焦虑、抑郁及疲劳等心理问题[2]。同时，肝癌无法治愈的特点也给患者带来了巨大的心理困扰，从而导致焦虑、抑郁等负面情绪。研究显示，肝癌患者抑郁症患病率较高，且抑郁症是晚期癌症患者生活质量较差的主要原因之一[3-4]。所以，对肝癌患者抑郁的早期诊断及其相关因素的研究尤为重要，对预防肝癌患者抑郁的发生、提高生活质量、延缓疾病进展具有非常重要的意义。此外，目前关于肝癌患者生活质量影响因素的研究较少。因此，本研究通过探讨肝癌合并抑郁的相关因素，并进一步研究抑郁对肝癌患者具体生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1病例选择 本研究为横断面研究，回顾性分析南充市中心医院2019-2021年病理确诊的肝癌患者67例，根据汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)评分将患者分为抑郁组(n=23)和非抑郁组(n=44)。纳入标准：①年龄≥18岁；②原发性肝癌；③无其他恶性肿瘤患病史；④数据资料完整。排除标准：①因语言障碍、肢体残疾或明显认知障碍、配合差而无法完成评估的患者；②有神经、精神病史或精神药物服用史，如抗抑郁治疗等。

1.2方法

1.2.1一般资料 收集两组一般资料，包括性别、年龄、受教育水平、对病情的知情情况、治疗的次数、肝癌分期及各量表评分等。相关量表的评估于患者住院的第一天进行。

1.2.2总体睡眠情况评估 采用匹兹堡睡眠指数(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)评估患者的总体睡眠情况，该量表具有良好的效度[5]，评分越高代表睡眠质量越差，评分≥8分者为睡眠障碍。

1.2.3生命质量评估 欧洲癌症研究治疗组织 (European Organization for Research and Treatment, EORTC)生命质量核心量表QLQ-C30是EORTC用于评定癌症患者生命质量的核心量表，该量表是一种可接受的、可靠的、有效的测量癌症患者生活质量的工具，推荐在临床实践中使用[6-7]。它共有30个条目，分为15个领域，包括5个功能领域(躯体、角色、认知、情绪和社会功能)、3个症状领域(疲倦、疼痛、恶心呕吐)、总体健康状况和6个单一条目(每个作为一个领域)。总分为0～100分，得分越高生活质量越好。

1.2.4心理状况评估 采用HAMD和汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)评估患者的总体抑郁、焦虑状况[8]。HAMD评分<8分为正常；评分为8～20分时可能抑郁；评分为20～35分时肯定抑郁；评分>35分时为严重抑郁[9]。HAMA评分<7分为正常；评分>7分可能焦虑；评分≥14分时肯定焦虑；评分≥21分时肯定有明显焦虑；评分≥29分为可能有严重焦虑。

1.2.5疼痛评估 采用数字疼痛量表评估患者躯体疼痛状况，用数字0～10表示疼痛程度。0表示无痛；1～3分表示轻度疼痛，同时这种疼痛不影响睡眠；4～6分表示中度疼痛，疼痛轻度影响睡眠；7～10分表示重度疼痛，疼痛严重影响睡眠。

2 结 果

2.1一般资料 67例肝癌患者中合并抑郁症(抑郁组)23例，未合并抑郁症(非抑郁组)44例，抑郁症患病率为34.3%。根据2019版中国肝癌临床分期标准，67例肝癌患者临床分期集中在Ⅱ-Ⅲ期。两组性别、年龄、饮酒、吸烟、能否承担费用、对疾病的知情情况、治疗方法、介入治疗次数等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，两组数字疼痛量表评分、PSQI评分、HAMA评分及肝癌临床分期等方面差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2二元Logistic回归分析 将数字疼痛量表评分、PSQI评分、HAMA评分及肝癌分期设为自变量，将是否抑郁设为因变量。绘制森林图显示，PSQI评分及HAMA评分的OR值>1，是肝癌患者抑郁的危险因素，睡眠质量越差、越焦虑的肝癌患者患抑郁症的风险越大，见图1。

图1 肝癌患者抑郁危险因素的森林图 注：虚线表示OR=1的位置，OR>1的因素为肝癌患者抑郁的危险因素

2.3生命质量 两组躯体功能、社会功能、恶心与呕吐、气促、腹泻、便秘等得分差异均无统计学意义(P>0.05)，非抑郁组角色功能、情绪功能、认知功能、总体健康状况等得分均高于抑郁组(P<0.05)，疲倦、失眠、疼痛、经济状况及食欲丧失等得分均低于抑郁组(P<0.05)，见表2及图2。

图2 肝癌抑郁组与非抑郁组总体健康状况得分对比

表2 两组EORTC生命质量核心量表QLQ-C30得分比较

2.4肝癌患者生活质量的影响因素分析

2.4.1单因素分析 将年龄、是否饮酒、是否吸烟、病情知情情况、肝癌分期、治疗方法、介入治疗次数、有无抑郁、能否承担治疗费用、数字疼痛量表评分、性别、PSQI评分及HAMA评分纳入单因素分析，结果发现，女性、抑郁、较高的HAMA评分、较高的PSQI评分、较高的数字疼痛量表评分与肝癌患者较低的总体健康状况得分相关。见表3。

表3 肝癌患者生活质量的影响因素

2.4.2多因素线性回归分析 将上述单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入多因素分析，结果显示是否抑郁对肝癌患者生活质量的影响差异有统计学意义(P<0.05)。非抑郁患者的生活质量比抑郁患者高64.164倍。见表4。

表4 影响肝癌患者生活质量的多因素线性回归分析

3 讨 论

抑郁在癌症患者中普遍存在，但却是临床上对其知之甚少的疾病，需要临床医生高度怀疑才能识别出来，其原因可能是在临床工作中，医生和护士都主要关注疾病本身，很少能够察觉到患者情绪上的痛苦，而且患者自己很少向医生寻求帮助，更多的是描述躯体上的症状(如胃肠不适、睡眠障碍、疲劳、不适等)，而不是明显的抑郁情绪障碍[10]。然而这种负性情绪不仅影响患者心理状况，而且还会促进癌细胞的侵袭、转移从而加重病情进展，甚至危及患者生活质量[11-12]。有研究表明，抑郁症的严重程度是晚期癌症患者生活质量较差的最强单一预测因素[4]。

本研究探究了治疗相关变量(介入治疗次数、治疗方法)、临床资料及相关量表评分与肝癌患者抑郁的关系，睡眠质量越差、越焦虑患抑郁的可能性越大。但本研究不是前瞻性研究，未对睡眠质量、焦虑和抑郁之间的关系进行因果推断。肝癌是一种无法治愈的疾病，患者长期腹部不适、感到疼痛，部分晚期患者癌细胞转移至血管、骨，从而表现为更多的躯体症状。众所周知，疼痛影响睡眠，一系列连续的反应相互影响，加重患者生理和心理负担[13]。如果这种负面情绪持续存在，导致机体紊乱，就有可能发展为抑郁[14-15]。且抑郁使患癌风险增加，二者相互作用。

同时，本研究还发现肝癌抑郁患者的生活质量要低于非抑郁患者，与非抑郁组相比，抑郁组生活质量中的功能领域(角色、情绪、认知功能)得分降低，而症状领域(疲倦、失眠、疼痛、经济状况及食欲丧失)得分增加，此结果强调了抑郁和生活质量之间的紧密联系。对于表现为认知功能障碍的肝癌患者，可将抑郁作为潜在的可逆原因进行筛查，并早期采用临床治疗手段[16]。而在抑郁症晚期才开始使用抗抑郁药物是没有意义的[17]。

本研究还发现，女性、抑郁、较高的HAMA评分、较高的PSQI评分、较高的数字疼痛量表评分与肝癌患者较低的生活质量相关，HAMA评分、PSQI评分及疼痛数字量表评分越高，生活质量越差，与既往研究结果一致[18-19]。经过多因素线性回归分析发现，抑郁是肝癌患者生活质量的单一预测因素，与Grotmol等[4]报道一致。多个与生活质量相关的因素在多因素线性回归分析中差异无统计学意义，其主要原因可能是：①HAMA评分、PSQI评分、数字疼痛量表评分与肝癌患者生活质量出现了假性关联，睡眠与焦虑有关，也与疼痛有关，是混杂因素。当采用多因素线性回归分析之后，原来有意义的虚假关联就消失了；②本研究样本量太少。

本研究尚有不足之处，研究方法采用了横断面设计，同时没有直接的非癌症对照组，无法判断变量之间的因果关系。因此，要回答抑郁和生活质量之间可能的双向影响的问题，就必须进行纵向研究，因为抑郁和躯体症状同时存在也是合理的，比如疼痛、睡眠障碍、认知功能等都有可能使患者发生情绪上的问题；抑郁导致躯体症状增多似乎也是合理的，比如抑郁患者可能有食欲障碍、睡眠减少等症状，从而导致功能状态恶化。此外，没有对患者随访来进一步评估抑郁是如何随时间和治疗过程而变化的。

综上所述， PSQI评分及HAMA评分高是肝癌患者抑郁的危险因素。并且，抑郁是肝癌患者生活质量的单一预测因素。肝癌合并抑郁患者的生活质量较差，在临床工作中需要预防肝癌患者抑郁症状的出现，以提高患者愈后及生活质量。