B超引导下胸椎旁神经阻滞应用于肝癌切除术中的疗效观察

谢俊辉

[遵义医科大学第五附属（珠海）医院麻醉科，贵州 遵义 519100]

肝癌是一种临床常见的恶性肿瘤，患者可出现食欲不振、黄疸等症状，严重危害患者生命安全。目前多采用肝癌切除术治疗，但术中创伤引发术后疼痛，长时间剧烈疼痛可能对患者术后睡眠、免疫功能等产生影响。有研究表明，围术期镇痛与麻醉质量的管理对患者术后恢复影响较大[1]。因此术中麻醉方案的选择对于保障肝癌患者的治疗效果与预后至关重要。常规全身麻醉时常选用阿片类药物，能够暂时抑制患者中枢神经系统满足手术需求，但围术期应激反应较大，且应用剂量较大，易增加手术风险，不利于手术顺利进行[2]；B超引导下胸椎旁神经阻滞是借助超声引导，将少量局麻药物注入胸椎旁间隙，对相应节段运动和感觉神经进行阻滞，进而预防有害刺激传导至中枢神经系统。随着超声技术的发展，B超引导下胸椎旁神经阻滞的可行性、安全性均得到显著提高，穿刺成功率也得到显著提高，能够维持生命体征的稳定，减少术中牵拉、应激反应[3]。本研究选择50例行肝癌切除术的患者，并分为两组，行不同阻滞方法，旨在探讨B超引导下胸椎旁神经阻滞的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料按随机数字表法将2019年1月至2021年12月遵义医科大学第五附属(珠海)医院收治的50例行肝癌切除术患者分为两组。对照组（25例）中男、女患者分别为14、11例；年龄34~77岁，平均（52.23±3.25）岁；美国麻醉医师协会（ASA）[4]分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级15例；体质量53~85 kg，平均（67.29±5.51） kg。研究组（25例）中男、女患者分别为13、12例；年龄33~75岁，平均（52.18±3.29）岁；ASA分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级16例；体质量55~83 kg，平均（67.25±5.53） kg。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可比。纳入标准：与《外科学》[5]中的诊断标准相符者；经影像学检查、活检病理等确诊为肝癌者；均接受肝癌切除术者等。排除标准：合并其他重要脏器功能障碍者；癌细胞发生远处转移者；凝血功能障碍者等。研究经院内医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法患者均于术前6 h禁食、禁水，取侧卧位，建立外周静脉通路，常规吸氧，持续监测心电图、心率（HR）等。对照组患者接受常规全身麻醉，首先，静脉注入2.5 mg/kg体质量丙泊酚乳状注射液（西安力邦制药有限公司，国药准字H20163040，规格：10 mL∶0.2 g）、0.5 μg/kg体质量注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030199，规格：2 mg）行麻醉诱导，入睡后静脉注射0.025 mg/kg体质量苯磺顺阿曲库铵注射液（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20213917，规格：5 mL∶10 mg），肌松完全后，行双腔气管插管维持通气。术中持续泵注丙泊酚的速率为5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼的速率为 0.5 μg/（kg·h），追加泵注 0.2 μg/kg体质量枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20205068，规格：2 mL∶10 μg）进行术中维持麻醉，其给药速率结合患者实际生命体征情况进行调整。

研究组患者麻醉诱导和麻醉维持方案同对照组，同时于全身麻醉诱导前实施B超引导下胸椎旁神经阻滞。采用彩色多普勒超声明确穿刺棘突，将探头垂直于正中线，于中线旁约5 cm处进针，在B超引导下确定穿刺针位置，使针头末端到达胸内筋膜浅面、肋横突韧带深面，确保回抽无血液、无脑脊液，注入浓度为0.5%的盐酸罗哌卡因注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133181，规格：10 mL∶50 mg）20 mL，利用B超观察药物扩散情况，伴“退潮征”3~5 min后进行痛觉测试，确认痛觉消失后进行全身麻醉。

两组患者术后均给予自控静脉镇痛泵，配方为舒芬太尼50 μg、地佐辛注射液（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329，规格：1 mL∶5 mg）10 mg加生理盐水稀释至100 mL，锁定时间15 min，背景剂量2 mL/h，单次追加剂量2 mL/次，持续镇痛48 h。

1.3 观察指标①比较两组患者舒芬太尼用量、镇痛泵首次按压时间、有效按压次数、镇痛泵输注量。②用视觉模拟疼痛量表（VAS）[6]评估术后6、12、24 h的疼痛程度，分值范围为0~10分，得分越高疼痛越严重。③麻醉前、麻醉后5 min、术毕分别进行血样采集（5 mL），离心（3 000 r/min，10 min），取血清，用酶联免疫吸附实验法检测血清甲肾上腺素（NE）、皮质醇（Cor）水平。④分别于麻醉前、麻醉后5 min、术毕采用心电监护仪检测两组患者平均动脉压（MAP）、心率（HR）水平。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0统计学软件处理数据，采用S-W法检验麻醉药用量、镇痛泵使用情况、VAS评分、应激反应及血流动力学指标数据是否符合正态分布，并以(±s)表示，两组间相同时间点比较采用t检验，组内不同时间点比较采用重复测量方差分析，两两比较采用SNK-q检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉药用量、镇痛泵使用情况比较研究组患者舒芬太尼用量、镇痛泵输注量、有效按压次数相较于对照组均显著减少，首次按压时间显著晚于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者麻醉药用量、镇痛泵使用情况比较( ±s)

表1 两组患者麻醉药用量、镇痛泵使用情况比较( ±s)

组别 例数 舒芬太尼用量 (μg)首次按压时间(h)有效按压次数( 次 )镇痛泵输注量(mL)对照组 25 67.47±5.39 6.35±1.23 5.62±1.24 54.13±2.78研究组 25 58.32±5.51 7.68±1.15 4.75±1.16 52.26±2.15 t值 5.935 3.949 2.562 2.660 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者术后VAS评分比较术后6、12、24 h两组患者VAS评分逐渐降低，且不同时间点研究组较对照组显著下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后VAS评分比较( ±s , 分)

表2 两组患者术后VAS评分比较( ±s , 分)

注：与术后6 h比，*P＜0.05；与术后12 h比，#P＜0.05。VAS：视觉模拟疼痛量表。

组别 例数 术后6 h 术后12 h 术后24 h对照组 25 5.26±0.59 4.37±0.65* 3.54±0.72*#研究组 25 2.51±0.47 2.13±0.58* 1.77±0.63*#t值 18.228 12.857 9.250 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者应激反应指标比较麻醉后5 min、术毕两组患者血清NE、Cor较麻醉前逐渐升高，而研究组较对照组显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者应激反应指标比较( ±s , ng/mL)

表3 两组患者应激反应指标比较( ±s , ng/mL)

注：与麻醉前比，△P＜0.05；与麻醉后5 min比，▲P＜0.05。NE：甲肾上腺素；Cor：皮质醇。

组别 例数 NE Cor麻醉前 麻醉后5 min 术毕 麻醉前 麻醉后5 min 术毕对照组 25 252.08±26.35 381.42±37.55△ 419.27±36.12△▲ 136.96±11.52 191.82±19.53△ 217.24±19.30△▲研究组 25 251.67±26.22 340.51±32.88△ 365.59±32.28△▲ 137.55±11.23 169.49±18.95△ 182.65±19.41△▲t值 0.055 4.098 5.541 0.183 4.103 6.318 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组患者血流动力学指标比较与麻醉前比，麻醉后5 min、术毕对照组患者HR先降后升，MAP逐渐升高，且麻醉后5 min、术毕研究组HR较对照组显著升高，MAP较对照组显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而研究组患者麻醉前、麻醉后5 min、术毕HR、MAP变化不显著，各时间点数据比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者血流动力学指标比较( ±s)

表4 两组患者血流动力学指标比较( ±s)

注：与麻醉前比，△P＜0.05；与麻醉后5 min比，▲P＜0.05。HR：心率；MAP：平均动脉压。1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数 HR(次/min) MAP(mmHg)麻醉前 麻醉后5 min 术毕 麻醉前 麻醉后5 min 术毕对照组 25 75.22±4.16 67.14±5.19△ 71.61±4.57△▲ 90.28±6.62 102.33±7.35* 106.36±7.53△▲研究组 25 75.13±4.23 74.89±4.84 74.87±5.02 90.25±6.96 92.08±6.55 92.15±6.79 t值 0.076 5.460 2.401 0.016 5.206 7.007 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

肝癌属于常见的恶性肿瘤之一，具有恶性程度高、转移性和浸润性强等特点，肝癌切除术能够阻止癌细胞转移、延长患者生存周期，但该方式属于侵入性治疗，对患者身体造成的创伤较大，对交感神经形成刺激，促使儿茶酚胺释放，使患者手术应激反应程度较高，因此，探讨安全有效的麻醉方案对手术的顺利进行尤为关键。

术中常规全身麻醉通过静脉注射舒芬太尼、瑞芬太尼等药物来抑制患者中枢神经，阻止下丘脑对大脑皮质投射，阻断痛觉神经传导，使全身痛觉暂时消失，但不能有效阻断由手术区域的伤害性刺激向中枢传导，且术后镇痛时间较短，整体麻醉效果并不理想。B超引导下胸椎旁神经阻滞选取椎旁间隙作为进针点，在靠近神经处注射局麻药物，对多个连续节段进行阻滞，可阻断感觉神经、交感神经的传导作用，帮助患者减轻疼痛；此外，胸椎旁神经阻滞在B超引导下进行，能够帮助麻醉医师准确进针，同时观察药物扩散情况，评估阻滞是否成功，提高局麻药物注入椎旁间隙的成功率[7]。本研究中，研究组患者舒芬太尼用量、镇痛泵输注量、有效按压次数均显著少于对照组，首次按压时间显著晚于对照组；术后不同时间点研究组患者VAS评分较对照组显著降低，提示给予肝癌切除术患者B超引导下胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉，能够减少麻醉药和镇痛泵的使用，缓解术后疼痛。

应激反应是由于机体受到创伤、疼痛及出血等伤害性刺激时，交感神经兴奋与垂体前叶 - 肾上腺皮质分泌增加等一系列神经内分泌活动，导致机体代谢和器官功能发生变化。肝癌切除术中创伤刺激、麻醉及患者恐惧心理均会导致应激反应，从而使NE、Cor水平异常升高，心跳加快，血压升高[8]。本研究中，与麻醉前比，麻醉后5 min、术毕两组血清NE、Cor逐渐升高，研究组较对照组显著降低，提示给予肝癌切除术患者B超引导下胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉，能够减轻机体应激反应。全身麻醉一般使用的药物为短效麻醉药，术后麻醉效果消失较快，而B超引导下胸椎旁神经阻滞使用的麻醉药物为长效罗哌卡因，持续效果时间长，同时能够阻碍伤害性刺激信号传递，减轻机体应激反应[9]。

由于肝癌切除术中麻醉和术后镇痛药物的使用，术后心脏的有效搏出量降低，血流动力学发生紊乱，其中HR、MAP可用于评价机体生命体征，其水平异常提示血流动力学不稳定[10]。本研究中，麻醉前至术毕，研究组HR、MAP波动不明显，而对照组波动显著，且麻醉后5 min、术毕研究组HR显著高于对照组；MAP显著低于对照组，提示给予肝癌切除术患者B超引导下胸椎旁神经阻滞，可维持血流动力学稳定。B超引导下胸椎旁神经阻滞能够减少麻醉药和镇痛泵的使用，降低药物对患者呼吸、血流动力学造成的不利影响，增强镇痛效果，进一步维持患者血流动力学稳定；此外，B超引导下胸椎旁神经阻滞主要作用在脊神经，不易对侧神经产生影响，可帮助患者维持血流动力学稳定[11]。

综上，给予肝癌切除术患者B超引导下胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉，能够减少麻醉药和镇痛泵的使用，缓解疼痛，维持血流动力学稳定，减轻应激反应，值得推广。