护士第二受害者经验与支持的影响因素研究

张蕊馨 谢晖 蔡维维

(蚌埠医学院护理学院，安徽 蚌埠 233000)

医疗服务具有挑战性和复杂性，经常会伴随着医疗不良事件的发生[1]。研究[2]显示，医疗不良事件发生率约为10.4%～46.8%。美国每年因医疗不良事件导致患者死亡的案例约有40万～44万人，已成为患者死亡的第3大原因[3]。2000年Wu[4]将在非预期的医疗差错或患者相关损伤中经历身心创伤的医务人员称为第二受害者(second victim)，其中护士是第二受害者高危人群[5]。国外第二受害者研究起步较早，对第二受害者现象、复苏规律、管理干预的研究相对成熟[6-8]。与国外相比，国内对第二受害者的研究尚处于探索阶段，缺乏对护士第二受害者的关注。因此，本研究对护士第二受害者经验与支持现状及影响因素进行调查，以期为护士第二受害者的干预提供科学依据，推动国内第二受害者研究的发展。

1 对象与方法

1.1研究对象 2020年7-9月，采用便利抽样法抽取安徽省蚌埠市3所三级甲等医院的护理人员为研究对象。纳入标准：近3年本人经历过医疗不良事件；具有护士职业资格证；知情同意。排除标准：实习、进修护士。根据样本量可取变量数的5～10倍，本研究纳入的变量数为29个，计算样本量约为145～290名。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般资料问卷 由研究者自行设计，包括护士的年龄、性别、学历、婚姻状况、职称、职务、科室及用工形式等。

1.2.1.2医疗不良事件问卷 由研究者自行设计，包括职业生涯经历不良事件的次数；最近1次经历不良事件的类型、性质、患者伤害程度、发生时间、责任程度，是否经历了科室层级和护理部层级的分析讨论或汇报；医院是否开展有关医疗不良事件的培训与讲座等。本问卷的Cronbach′s α系数为0.757。

1.2.1.3第二受害者经验与支持量表(second victim experience and support tool,SVEST) 该量表由Burlison等[9]研制，用于测量第二受害者痛苦及支持质量，适用于临床护理人员。本研究采用陈贵儒等[10]汉化修订的量表，包含7个因子(心理痛苦，生理痛苦，同事支持，上级支持，机构支持，非工作相关支持，职业自我效能)、2个结局变量(离职倾向，缺勤)，共计29个条目，量表总Cronbach′s α系数为0.892。采用Likert 5级评分法，每个条目分值为1～5分，1分为非常不同意，5分为非常同意。总分范围为29～145分，SVEST评分越高，表明第二受害者心理生理痛苦、职业自我效能、离职倾向和缺勤的水平越高，得到的支持资源越不足，第二受害者相关的负面工作结局越严重。本研究出于计算方便的目的，将“心理痛苦”“生理痛苦”合并为“心理生理痛苦”；将“同事支持”“上级支持”“机构支持”“非工作相关支持”合并为“相关支持”。从心理生理痛苦、相关支持、职业自我效能、离职及缺勤5个维度进行分析。

1.2.2资料收集方法 选择符合纳入排除标准30名研究对象(非本次研究对象)进行预实验，确定调查内容和流程适宜，研究对象完成调查的时间为203～767 s。问卷调试完成后，与各医院护理部联系，研究者将网络电子问卷(问卷星)链接发给护理部负责人，由护理部通过院内微信群向各临床科室护士发放，护士点击链接填写问卷。问卷使用统一指导语，2周内完成并提交，共收回网络问卷236份，剔除无效问卷10份(3份答题时间<200 s、5份选择单一选项及2份答题选项完全一致)，获得有效问卷226份，有效回收率为95.76%。

2 结果

2.1第二受害者经验及支持水平得分 226名护士第二受害者经验及支持总分为(2.89±0.37)分，各维度得分，见表1。

表1 第二受害者经验及支持得分(n=226)

2.2第二受害者一般资料及不良事件特征资料单因素分析 共226例纳入分析，其中男性15人(6.64%)，女性211人(93.36%)。文化程度、科室分布在各因变量差异无统计学意义；不良事件次数、事件类别(治疗性、服务性、意外性、器械性、其他)、不良事件性质、经历科室或护理部分析讨论、不良事件培训(相关术语培训、有效预防培训、其他)在各因变量差异无统计学意义，其余有统计学意义的因素分析，见表2。

表2 第二受害者一般资料及不良事件特征资料单因素分析(n=226)

2.3第二受害者经验及支持的多元线性回归分析 分别以心理生理痛苦、职业自我效能、离职倾向、缺勤得分为因变量，将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量,进行多元线性回归分析。自变量的赋值，见表3。多元线性回归结果，见表4-表7。相关支持维度单因素分析有统计学意义的因素仅1个(开展心理学培训)，因此未进行多元线性回归分析。

表3 自变量赋值表

表4 第二受害者心理生理痛苦的多元线性回归分析结果(n=226)

表5 第二受害者职业自我效能的多元线性回归分析结果(n=226)

表6 第二受害者离职倾向的多元线性回归分析结果(n=226)

表7 第二受害者缺勤的多元线性回归分析结果(n=226)

3 讨论

3.1护士第二受害者经验及支持水平有待提升 本研究结果显示：医疗不良事件中护士第二受害者心理痛苦、生理痛苦、职业自我效能的水平均较高，提示护士在经历不良事件后，可能会产生悲伤内疚、丧失信心、抑郁焦虑等感受[11]。护士经历不良事件后，所得到的组织支持及非工作相关支持处于中下水平，由此而导致离职倾向和缺勤水平升高。因此，组织机构应支持这些受影响的医务人员，将不良事件报告变成一种开放、透明的文化，确保其成为一项学习活动，而不是耻辱、羞愧的行为[5]。此外，还应保障第二受害者的权利，包括治疗权、尊重权、理解权、同情权、支持性护理和透明度，以及加强实践的机会[8]，真正为医疗不良事件中的第二受害者构建支持性体系。

3.2护士第二受害者经验及支持水平受多种因素影响

3.2.1心理生理痛苦的影响因素 本研究结果显示：月收入5 000～8 000元和每天加班时间>2 h的护士心理生理痛苦水平较高，高于陈贵儒等[10]研究结果；且在多元线性回归中，每天加班时间是第二受害者心理生理痛苦的独立影响因素。这可能与护理工作具有高负荷、高运转的特点有关，研究[12]发现，加班时间是影响护士心理负荷的重要因素，若每天加班时间较长，会使护士的身体、精神等方面均遭受巨大压力，从而导致相关负面情绪不能及时得到有效调节，产生情绪耗竭[13]。因此，一方面，管理者应当灵活排班，减少不必要的护理流程；灵活安排业务学习和考试等时间，给予护士充分、合理的休息时间来调适身心压力。另一方面，也需要积极引导护士，从自我发展、职业获益感等角度正确看待加班问题，调整认知偏差，以减轻心理生理痛苦。

3.2.2相关支持的影响因素 本研究显示：护士第二受害者所在医院是否开展过心理学培训对相关支持的影响具有统计学意义，开展过心理学培训的护士相关支持水平高于未开展过的护士。究其原因，可能是团体心理学培训可以通过引导护士转移注意力，使其自我价值感增强，积极地面对工作中的问题[14]。目前，我国医疗机构及护理管理者缺乏对护士第二受害者的关注和重视，尚未形成正式的组织支持，且来源于同事、家人或朋友的支持也严重不足。多项研究[15-17]表明，支持是第二受害者恢复的关键，为第二受害者提供组织支持及营造支持性氛围，可减轻其心理、身体、职业困扰，使其恢复活力。因此，在临床护理管理中，管理者应该加强对临床护士的组织支持，将任务型领导风格转化为关系型领导风格，鼓励同事之间多沟通交流，增强临床护士组织情感归属和组织支持感。同时，在医院内开展护士第二受害者相关心理学培训，进行第二受害者教育，制定第二受害者支持计划。

3.2.3职业自我效能的影响因素 本研究显示：年龄“>26～30岁”、未婚、职称为护士或护师、无职务、用工形式为人事代理，工作年限<1年，患者受伤害程度四级及未开展过心理学相关培训均是职业自我效能的影响因素。其中，年龄是独立影响因素。从年龄上看，“>26～30岁”的护士面临着结婚生子的家庭压力，并已开始进入职业倦怠期，当工作不能体现价值、满足所需时, 其积极性就呈缓势状态，若再经历医疗不良事件，可能会导致其遭受工作和家庭的双重压力，使其职业自我效能水平升高。从婚姻状况上看，未婚护士的职业自我效能高于已婚护士，可能与已婚护士能从家庭方面得到相关支持来缓解负面情绪有关。因此，医院可针对不同婚姻状态，开展不同的教育，以提高职业自我效能。此外，人事代理和合同聘用的职业自我效能高于正式在编，可能与聘任制护士与组织的关系不牢固，归属感相对较弱，收入和其他福利待遇也相对较低有关。

3.2.4离职倾向与缺勤的影响因素 本研究显示：月收入5 000～8 000元、每天加班时间≥3 h、安全性事件及开展心理学相关培训是离职倾向的影响因素，其中每天加班时间和开展心理学相关培训是独立影响因素。而非沟通性事件、对患者造成二级伤害、开展心理学培训、无有效应对培训及无机构支持介绍是缺勤的影响因素，其中无有效应对培训和未开展心理学相关培训是独立影响因素。护理工作中的安全性事件包括患者噎食、自残等，经历此类事件的护士可能会出现一系列类似于创伤后应激压力症候群的表现[18]，给医护人员身心健康、职业安全感和认同感带来负面影响，这种负性体验会持续几个月到几年, 有的护士甚至无法完全解脱[19]，从而导致其离职意愿增强，甚至辞职。因此，政策制定者可要求医疗机构在医院内部成立第二受害者支持小组，并通过及时识别、汇报和实施适当的机构支持项目来减少第二个受害者的心理痛苦，重视护士的内在情感，培训其有效应对医疗不良事件的能力[20]，降低护士第二受害者的缺勤率和离职倾向。一方面，医院可制定定期考核奖惩机制，提高其自我价值和职业价值，培养工作获得感和成就感；另一方面，在关注离职倾向和缺勤的同时，应根据医院人力配比情况、住院患者数量和危重程度等合理配置和调配护理人力资源，积极营造支持性护理工作环境。

综上所述，医疗不良事件发生后，护士第二受害者得到的相关支持水平较低，身心均承受较大痛苦。认识第二受害者现象，并提供强有力的组织支持，对减轻事后影响及在意外错误发生后帮助医务人员恢复至关重要。我国医院管理者和政策制定者应满足护士第二受害者的需求，构建符合我国国情的支持体系，以提高护理质量、保障患者安全、促进医疗事业可持续健康发展。由于本研究仅调查了安徽省蚌埠市3所三级甲等医院的护士，样本选择有一定局限性，且多元回归分析的解释度偏低,可能与本研究只针对某一个城市部分护士进行调查有关。未来需扩大调查范围,获取更大的样本量,并纳入更多影响因素,以获得更有说服力的数据。