“新社区三级康复诊疗模式”在脑卒中康复治疗中的应用研究

周涛，赵高年，廖长艳

(1.泰州职业技术学院，江苏 泰州 225300；2.泰州市人民医院，江苏 泰州 225300)

0 引言

缺血性脑卒中是神经系统严重疾病，致残致死率高，有数据显示，其中15%存活患者生活无法自理，超过65%的患者出院回归社区时存在不同程度的功能障碍，如运动功能、认知功能、言语与吞咽功能障碍[1-2]。而这些功能障碍对患者进食、穿衣、转移等功能出现不同程度地影响。大部分患者在急性期进行住院康复治疗后，功能障碍的状况会明显得到好转，生活质量也得到不同程度的改善。但患者出院后由于各种因素导致对康复的依从性明显下降，导致回归家庭后不能坚持进行自我康复，进而对康复治疗的效果产生一定的影响。而新社区三级康复诊疗模式即“医院-社区-家庭”联动的康复模式，是在医联体的背景下提出的新型康复治疗模式[3-4]，这种模式实现了康复所提倡的整体康复及全面康复原则，是在医院康复基础上行之有效的手段，对脑卒中康复起着非常好的训练效果。我院主要探讨医院--社区服务中心--社区康复站--家庭康复模式对脑卒中患者的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在我院接受康复治疗的脑卒中恢复期患者60例，出院前进行康复评估并制定治疗方案，并定期进行随访，将60例脑卒中恢复期的患者，采用随机数的方法进行随机分组，分别分为观察组和对照组，两组各30例。纳入标准：(1)按脑卒中临床诊断标准，用CT或MRI对患者进行脑部检查，符合要求的；(2)对脑卒中患者进行评估，评定结果符合出院标准的；(3)患者还遗留有运动功能障碍；(4)经医院伦理委员会公证签署同意接受社区康复治疗；(5)患者无意识障碍或言语障碍并能配合社区康复治疗。排除标准：(1)存在认知功能障碍无法理解的；(2)患者家属配合能定期接受随访并接受社区康复治疗或接受家庭康复；(3)在本院接受治疗，但出院后不在海陵区或高港区等。对照组男性 19名，女性11名，年龄 (58.37±11.24)岁，病程(172.07±24.62)天；观察组男性21名，女性9名，年龄 (60.82±10.09)岁，病程 (169.75±19.97)天。两组患者在病情、年龄、性别及病程等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组治疗方法

患者到社区服务中心或社区康复站建档进行康复治疗，同时治疗人员定期上门提供康复指导和治疗，本院康复治疗人员组成社区康复工作人员提供社区康复站指导及上门康复服务，社区康复站或服务中心每天治疗1次，每次60min；组内人员每周一次提供上门康复服务，每次治疗60min。主要进行以下社区康复及家庭康复治疗：(1)运动功能训练：根据患者的功能障碍状态指导患者进行运动功能训练，主要包括卧位到坐位的转移、坐位到站位的转移、基础步行功能训练、异常步态矫治训练、坐位及站位平衡功能训练等，对患者的核心肌群进行训练，提高核心稳定性，为患者站立和步行奠定基础，并教会患者家属进行自我训练；(2)物理因子治疗：采用电疗、脑循环治疗仪及磁疗等方法改善患者的神经功能状态，采用电疗、光疗及水疗等方法改善患者肢体的血液循环，缓解肿胀；(3)作业治疗：利用运动再学习的方法对患者的手功能进行训练，同时将训练转移到日常生活活动中去，同时对患者的穿衣、进食等进行训练，从而改善患者的日常生活活动能力；(4)言语及吞咽训练：对有言语功能和吞咽功能障碍的患者进行训练；(5)健康教育：让患者保持良好体位，家属不要拉拽患者的患侧上肢，家属应注意训练的先后顺序，指导病人进行训练时，口令清楚到位等。

1.2.2 对照组治疗方法

对照组采用常规的社区康复治疗方法进行，患者在家属的帮助下，按出院时治疗人员采用的治疗方法进行康复训练，包括运动疗法、作业治疗等自我康复训练方法，每天进行1-2次，每次训练40min。每月治疗人员进行定期随访，询问患者目前的康复情况，告知患者可选择的康复治疗方法，并针对患者在自我康复训练过程中存在的问题进行解答及反馈，同时患者继续控制血糖血压，防治各种并发症等。

1.3 评价方法

1.3.1 手功能评定

采用偏瘫运动功能-手功能分期的方法进行评定[5]，将偏瘫手功能分为1-6级，即按偏瘫患者的手部运动功能进行评定，1级：患者手无任何活动，2级手部仅有极细微的屈曲，3级手部可做勾状抓握，但不能做伸指活动，4级为患者能侧捏及松开拇指，手指可有半随意的小范围伸展活动，5级为患者可做球状和圆柱状抓握，手指能做同时伸展，但不能单独做伸展手指活动，6级患者手部的所有抓握都能完成，但速度及准确性与健侧相比，不如健侧，将患者的手功能评定等级分别对应1-6分，最低分为1分，最高分为6分，分数越高，代表患者的手功能越好。

1.3.2 日常生活活动能力评定

采用功能独立性量表(Function Independent Measure，FIM)进行评定[6]，主要从自理活动、括约肌控制、转移、行走、交流及社会认知等六个方面进行评定，每项分七级，最低得1分，总积分最高126分，最低18分，得分越高，表示患者的独立水平越好，该量表在评估患者的日常生活活动能力方面具有较好的灵敏度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差来表示，即(±s)，组内及组间比较都采用t检验，P＜0.05表示两者差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手功能评定结果

在治疗前，两组患者的手功能评定得分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗3个月后，两组患者的手功能评定得分与治疗前相比，都有显著提高，部分患者表现为由手指的轻微屈伸转化为拇指的活动，手功能状态明显得到好转，而且观察组的得分明显好于对照组(P＜0.05)，差异有统计学意义，见表1。

表1 两组患者FIM评定得分比较(±s，分)

组别(n) 治疗前 治疗后 t P观察组(30) 91.16±9.70 110.79±11.37 -7.578 0.017对照组(30) 87.3±7.67 99.43±5.34 -7.113 0.007 t 0.877 5.123 P 0.384 0.000

表1 两组患者手功能评定得分比较(±s，分)

表1 两组患者手功能评定得分比较(±s，分)

组别(n) 治疗前 治疗后 t P观察组(30) 1.55±0.51 3.23±0.83 -7.363 0.000对照组(30) 1.57±0.51 2.3±0.53 -6.002 0.000 t-0.121 5.372 P 0.904 0.000

2.2 日常生活活动能力评定结果

治疗前，两组患者的日常活动活动能力得分比较没有差别，治疗三个月后，观察组和对照组患者的FIM得分均有所增加，主要在行走和交流认知方面，患者在社区康复治疗过程中该项功能明显得到好转，而且观察组明显好于对照组，见表2。

3 讨论

脑卒中是脑血管意外中最为常见的一种疾病，它具有发病率高、致残率高等特点。我国老龄化逐年升高，由于人体机能的退化及慢性病的产生，脑卒中发病率最高的群体是老年人，同时脑卒中的发病率快速升高，给患者的生活质量带来严重的负面影响[7]。总所周知，脑卒中患者的康复治疗是一个漫长的过程，患者不仅需要有足够的耐心和恒心，还需要有一定的人力和物力提供支撑，其中会有部分患者由于上述原因导致不能一直在医院接受康复治疗，从而选择回归家庭，其中部分患者回家后由于没有接受系统及专业的康复指导，自我康复训练效果不佳或缺乏足够的自我训练，导致患者的运动功能每况愈下。新三级诊疗模式能够共同提高脑卒中患者与家属的相关疾病知识水平，最大限度地改善脑卒中患者的生活自理能力，增强患者对其自身疾病康复的信心、认知能力、依从性，最终达到康复的最终目标[8]。而对于中小城市由于社区康复开展相对落后、社区治疗人员经验不足等因素，导致治疗效果不理想，因此为了提高治疗效果，有医院治疗人员到社区及家庭进行指导，建立有效的“医院--社区服务中心--社区康复站--家庭康复模式”新社区三级康复诊疗模式，该模式最大特点是治疗人员具有相关的专业知识和专业技能及丰富的临床经验，可以有效地避免中小城市社区康复的短板，提高治疗效果。

本研究结果显示：脑卒中后遗症患者经过新社区三级康复诊疗模式进行康复治疗3个月后，患者的日常生活活动能力明显得到好转，而且明显好于对照组(P＜0.05)，特别是步行能力及上下楼梯方面，患者的步态得到很好纠正，很多患者从治疗性步行进展为社区性步行，有效地提高了患者的日常生活活动能力。同时患者的手功能明显好转，由废用手变为辅助手，增强了患者康复的信心，改善了患者的心理状态。在我们对患者进行社区康复及家庭康复过程中，也有部分患者及家属对康复治疗的认识不足，自我康复的意念不强，在日常生活中不愿意独立完成转移及日常生活，完全依赖家人，在治疗人员耐心有效的健康宣教后，患者积极主动地进行康复训练并主动完成日常生活活动，患者的日常生活活动能力得分明显提高，生活质量得到很大提升。调查显示[9-10], 81.49% 的脑卒中患者有自我感受负担，因此在治疗人员给患者进行社区康复及家庭康复时，耐心地与患者进行沟通，同时进行适当心理疏导，将人文关怀融入到康复治疗中，让患者感受到来自治疗人员的亲切感，有效缓解患者的抑郁心理，积极主动地进行康复治疗，提升治疗效果。随着康复医学不断发展和深入研究，作为衔接和替代部分临床医疗服务功能的机构，社区卫生服务站就显得尤为重要，社区服务站需要具备经过系统培训和学习的社区康复专业人员，他们能应用社区简单的器材或设备对脑卒中患者进行康复训练或自我康复指导，通过对患者进行正规训练或家属进行康复指导，能到到与康复医院相同的康复训练效果[11-12]。社区康复服务中心或社区康复站必须有专业的康复治疗人员担任，并定期到综合医院康复科或康复中心进行学习进修，同时加强与医院康复治疗人员的联系，了解患者的病情及接受过的治疗，并共同研讨治疗方案，保证医院康复治疗与社区康复的衔接。上门康复服务可由医院康复人员或社区康复人员担任，在治疗过程中多次进行康复评定，更改治疗方案，达到较好的康复效果。

综上所述，“医院--社区服务中心--社区康复站--家庭康复模式”新社区三级康复诊疗模式更新传统康复理念，对患者进行了终生及持久康复，在一定程度上提高了患者的手功能和日常生活活动能力，提升社区康复治疗效果，值得推广应用。