稽留流产清宫术后雌、孕激素预防宫腔粘连的临床研究

项兰，孙多祥，庄雅丽

(安徽医科大学附属安徽省妇幼保健院，安徽 合肥 230000)

0 引言

稽留流产又称过期流产，指妊娠20周之前的胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内且未能及时自然排出者[1]。近年来，随着稽留流产发病率的上升，因清宫术引起的宫腔粘连(IUA)、不孕等远期并发症的发生率也逐渐增加[2]，严重影响女性身心健康及生活质量。因此，如何预防稽留流产清宫术后引起的宫腔粘连成为当前临床研究热点。人工流产术后常用雌激素促进子宫内膜增殖及修复，新型短效口服避孕药优思明(屈螺酮炔雌醇片)可减少清宫术后出血、促使月经及早恢复[3,4]。目前，关于稽留流产清宫术后预防宫腔粘连的用药研究较少，本研究旨在探讨稽留流产清宫术后应用雌、孕激素干预预防宫腔粘连的临床效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组

选择2018年5月至2019年5月安徽医科大学附属安徽省妇幼保健院收治的因稽留流产行药物流产加清宫术患者180例为研究对象，将对象按照数字表法分为3组各60例。所有患者清宫术前口服米非司酮片+米索前列醇，术后均口服头孢丙烯预防感染，口服五加生化胶囊促子宫复旧治疗。所有研究对象签署知情同意书，本研究经伦理委员会审批通过。

1.2 纳入标准

年龄20-40周岁；妊娠前半年月经周期无异常；经阴道超声检查证实宫内妊娠，不合并异位妊娠；经阴道超声检查提示孕周为6-12周；清宫术后1年内无再次生育要求。

1.3 排除标准

口服避孕药禁忌证者；合并其它内外科疾病；合并其它妇科疾病者：如盆腔炎性疾病、生殖系统结核、妇科良恶性肿瘤等；清宫术后超声提示妊娠物残留者。

1.4 方法

A组清宫术后当天给予口服优思明1片/日，共21日。B组清宫术后给当天予口服补佳乐(戊酸雌二醇片)2mg/日，共21日，后10天加服黄体酮胶囊100mg Bid。C组不服用任何雌孕激素类药物。清宫术后随访3月，了解月经恢复情况。月经量明显减少甚至不来月经者排除感染后行阴道超声检查，如宫腔内有液暗区行宫颈扩张术，如无明显宫腔积液根据子宫内膜厚度予激素治疗，观察有无撤退性出血。对于治疗后仍月经量明显减少甚至不来月经者行宫腔镜检查，宫腔镜下判断宫腔粘连情况参照 March等[5]制订标准。B组、C组指导患者工具避孕。

1.5 观察指标

观察3组术后阴道流血时间、月经复潮时间、治疗结束后月经第14天子宫内膜厚度、宫腔粘连例数。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

三组患者年龄、停经时间、孕次及体质指数等一般资料具有可比性，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 各组一般资料比较(±s)

表1 各组一般资料比较(±s)

组别 例数 年龄(岁) 停经时间(天) 孕次 体质指数(kg/m2)A 组 60 28.817±2.695 69.067±8.578 1.850±0.840 23.280±1.051 B 组 60 28.417±3.032 68.183±8.062 1.780±0.825 23.148±1.201 C 组 60 28.567±2.965 68.100±8.534 1.820±0.748 23.143±1.294 F值 0.291 0.244 0.103 0.256 P值 0.748 0.784 0.902 0.774

2.2 术后阴道流血时间

术后阴道流血时间A组短于B组，B组短于C组 (P＜0.05)，见表2。

2.3 月经复潮时间

月经复潮时间A组与B组差异无统计学意义 (P＞0.05)，A、B 组均短于 C 组 (P＜0.05)，见表2。

2.4 子宫内膜厚度

B组子宫内膜较A组、C组厚(P＜0.05)，A组与C组子宫内膜厚度差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 各组术后月经恢复情况比较(±s)

表2 各组术后月经恢复情况比较(±s)

注：阴道流血时间①A组与B组比较P＜0.001②B组与C组比较P＜0.001③A组与C组比较P＜0.001；月经复潮时间①A组与B组比较P=0.708②B组与C组比较P＜0.001③A组与C组比较P＜0.001；子宫内膜厚度①A组与B组比较P＜0.001②B组与C组比较P＜0.001③A组与C组比较P=0.788。

组别 例数 阴道流血时间(天) 月经复潮时间(天) 子宫内膜厚度(mm)A 组 60 4.350±.0777 26.433±1.750 7.875±1.463 B 组 60 5.900±1.036 26.250±1.936 10.417±1.600 C 组 60 9.150±1.351 35.700±3.837 7.950±1.500 F值 308.316 244.074 54.147 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 宫腔粘连发生率

宫腔粘连发生率B组较A组、C组均明显降低(P＜0.05)，A组与C组差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 各组宫腔粘连发生情况比较[n(%)]

3 讨论

IUA是指子宫内膜因创伤引起的基底层损伤和剥脱，导致子宫壁相互粘连[6]。稽留流产患者妊娠组织与子宫壁粘连紧密，清宫术中术者常加大负压吸引，用力搔刮宫壁，更易损伤内膜甚至肌层组织，引起宫腔内壁广泛、致密粘连[2]。有研究表明低雌激素状态也是宫腔粘连的高危因素之一[7]。雌激素促使子宫内膜腺体和间质增殖、修复，孕激素促使子宫内膜发生分泌期变化。因此，清宫等宫腔操作术后给予口服雌、孕激素，模拟生理状态下的激素变化，有利于子宫内膜的修复，减少宫腔粘连的发生。人工流产术后立即服用雌激素可以促进子宫内膜的修复，减少出血，减少子宫前后壁创面接触时间，进而减少宫腔粘连的机会。而孕激素可以促进宫内残留妊娠物的吸收和排出，使子宫内膜发生分泌反应，出现停药后撤退性出血，调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能[8]。

本研究中使用的优思明含屈螺酮3mg和炔雌醇30μg，炔雌醇可对下丘脑-垂体-卵巢轴功能予以调节，促使子宫内膜修复，降低宫腔粘连、阴道炎、子宫内膜炎等发生率，减少术后阴道出血时间及出血量。因屈螺酮可对抗雌激素引起的水钠潴留，减轻头痛、乳房胀痛、体重增加等副反应，改善痤疮、经前期综合征等不适症状[9]，是临床常用的短效口服避孕药。有研究认为人工流产术后采用短效口服避孕药较单纯采用雌激素方案更有利于恢复子宫内膜厚度，且减少术后阴道出血、月经恢复时间，减轻月经不适感，更易被年轻女性接受[10,11]。本研究中使用的补佳乐是天然雌激素，多项研究表明序贯使用雌孕激素在前半周期促进子宫内膜修复，后半周期促进子宫内膜向分泌期改变，使宫颈粘液粘稠，防御外源性感染，进而预防宫颈或宫腔粘连[12,13]。流产后使用人工周期也更接近人体流产后激素的自然恢复过程[14]。临床工作中常用以雌激素为基础的周期治疗改善宫腔粘连术后宫腔形态，meta分析数据证实在一定范围内雌激素剂量与宫腔形态改善率之间有线性递增关系[15]。

本次研究主要比较稽留流产清宫术后患者使用短效口服避孕药和序贯使用雌孕激素对子宫内膜的修复效果。结果显示，序贯使用雌孕激素对于增加子宫内膜厚度及降低宫腔粘连的发生率较短效口服避孕药及空白对照组均有效，其原因可能是序贯使用雌孕激素更加符合人体流产后雌孕激素的比例及变化。序贯使用雌孕激素和短效口服避孕药均可以缩短术后阴道流血时间，其中短效口服避孕药效果更好，可能与避孕药中强效的孕激素作用有关。因为序贯使用雌孕激素和短效口服避孕药系人工控制周期，两组对于清宫术后月经复潮时间的影响相似，但较空白对照组月经复潮时间均缩短。

稽留流产患者与正常早孕人工流产患者不同，稽留流产患者本身可能存在内分泌异常，同时，因妊娠组织与子宫壁粘连紧密，用力清宫对内膜的损伤也可能较大，临床工作中更应该考虑到稽留流产患者清宫术后宫腔环境的修复问题，尽量减少清宫对稽留流产患者后续生育的影响。综上所述，本次研究再次证实序贯使用雌孕激素可以促进稽留流产清宫术后子宫内膜的修复，降低宫腔粘连的发生，但短效口服避孕药可以明显缩短清宫术后的阴道流血时间，二者均可以缩短清宫术后月经复潮时间。考虑本次研究未进行雌激素剂量与预防宫腔粘连的效果进行研究，未来可对稽留流产清宫术后使用雌激素预防宫腔粘连的最佳剂量进一步探讨。