tDCS治疗脑卒中后痉挛型构音障碍的疗效观察

冯子钰，夏洪晨*

(1.徐州医科大学附属医院，江苏 徐州 221000；2.徐州医科大学临床学院，江苏 徐州 221000)

0 引言

脑卒中后运动性构音障碍的发生率约为30%-40%，其中87.8%属于痉挛型构音障碍范畴[1]。痉挛型构音障碍的发生机制是由于单侧或双侧上运动神经元受损，致使构音相关肌群肌张力增高、反射亢进、无肌萎缩或失用性萎缩[2]，主要表现为说话费力、不自然的中断、音量突变、粗糙音、元音和辅音歪曲、鼻音过重等[3]，不同程度地给患者日常生活交流构成困扰。目前，在该病的临床治疗上，国内外暂无特效疗法，仍以言语康复训练为主[4]。而经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)作为近年来康复领域中盛行的康复治疗手段，已在脑卒中后肢体功能障碍、失语症、吞咽功能障碍等并发症中被大量应用，且均取得了一定的疗效[4]。但是关于tDCS疗法治疗脑卒中后构音障碍的临床研究文献报道较少。因此，本研究采用tDCS联合常规康复构音训练治疗该病，旨在探讨tDCS治疗该病的临床疗效，以期为临床上治疗该病提供更加有效的治疗手段。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2018年7月至2021年7月就诊于我院康复医学科的40例脑卒中后痉挛型构音障碍住院患者，并采用随机数字表法分为试验组、对照组，每组各20例，其一般资料见表1。结果显示两组患者在基线资料(包括性别、年龄及疾病类型)上差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准、纳入及排除标准

1.2.1 诊断标准

(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[6]中的脑卒中诊断标准，并经CT或MRI检查验证为脑梗死或脑出血。(2)符合由李胜利2013年主编的人民卫生出版社出版的第二版《语言治疗学》[7]中关于痉挛型构音障碍的诊断标准。

1.2.2 纳入标准

①符合上述诊断标准；②生命体征平稳，可配合治疗。

1.2.3 排除标准

①认知障碍、失语症及严重不配合试验者；②器质性构音障碍；③功能性构音障碍；④有植入式电子装置的患者；⑤颅内有金属器件植入的患者；⑥电解质紊乱或生命体征不稳定；⑦颅内压增高患者； ⑧存在严重心脏疾病或其他内科疾病。

1.3 方法

两组均给予常规构音康复训练，在此基础上，试验组另予tDCS治疗，对照组予假tDCS治疗。

1.3.1 常规构音障碍训练

①放松训练：足腿臀、腹胸背、肩颈头部的放松训练；②呼吸训练：口、鼻呼吸分离训练；③构音运动训练：包括下颌部位训练、口唇闭合训练及舌运动训练；④发音训练：引导发音训练、减慢言语速度和音辨别训练；⑤克服鼻化音的训练化：采用引导气流通过口腔的方法及采用“推撑”疗法；⑥克服费力音的训练。

1.3.2 tDCS治疗

tDCS采用IS200型智能电刺激仪(四川省智能电子实业有限公司：执行标准YZB/川0185-2014，川械注准20142210040)。具体操作流程如下：将治疗电极(规格：5cm×7.5cm)置于饱和盐水湿润的衬垫中间，再放置于口舌区。定位是依据国际脑电图10-20系统电极放置法进行[8]：左侧口舌区在左侧半球C3、T3连线的中点；右侧口舌区在右侧半球C4、T4连线的中点(体表简易定位法：顶中央K旁开7.5cm，K为鼻根与枕骨粗隆连线的中点)，参考电极即阴极置于对侧肩部。直流电刺激范围0.9-1.8mA，具体刺激强度以患者感觉为准。治疗时间及频次：20min/次，1次/d，6次/周。第一周将阳极电极置于左侧口舌区，第二周将阳极电极置于右侧口舌区，共2周。

1.3.3 假tDCS治疗

仅在治疗开始的30s内给予tDCS刺激，后立即停止电流刺激，20min后取下电极片，治疗频次与观察组相同。

1.4 评价指标

构音障碍的评定 采用改良Frenchay构音障碍评定法[9]，对反射、呼吸、唇、下颌、软腭、喉、舌、言语8个内容逐一进行检查，每个内容又细分为2-6个小项，合计共为28项。每项按严重程度由轻到重分a-e 5级且按0-4分依次逐级进行递增，得分越高功能越差。两组患者于治疗前、治疗后分别进行一次评定，且所有评定均由同一位治疗师完成。根据评分对患者临床疗效进行评定：正常：28项中有27-28项评为a级；轻度障碍：18-26项评为b级；中度障碍：14-17项评为c级；重度障碍：7-13项评为d级；极重度障碍：0-6项评为e级。

1.5 疗效标准

痊愈：语言程度接近正常，Frenchay等级评定为正常；显效：Frenchay等级提高≥2个等级；有效：Frenchay等级提高1个等级；无效：治疗前后Frenchay等级无变化。

1.6 统计学分析

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析，所有符合正态分布的计量资料均以均数±标准差(±s)表示，采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料用四分位数[M(P25,P75)]表示，采用非参数检验；计数资料采用χ2检验，等级资料采用非参数秩和检验。P＜0.05被认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后Frenchay评比较

治疗前，两组Frenchay各项评分，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组Frenchay各项评分均较治疗前显著提高(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后Frenchay评分比较

续表2

续表3

2.2 两组治疗后Frenchay评分差值组间比较

两组患者治疗后Frenchay评分差值中，反射差值、呼吸差值、唇差值、下颌差值、软腭差值、喉差值、言语差值组间比较，试验组优于对照组(P＜0.05)。舌差值组间比较，两组差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组治疗后Frenchay评分差值组间比较

2.3 两组有效率比较

治疗后，试验组显效人数4例，有效人数14例，无效人数2例；对照组显效人数1例，有效人数10例，无效人数9例，经检验示试验组疗效优于对照组 (P＜0.05)，见表4。

表4 两组有效率比较(n,%)

3 讨论

痉挛型构音障碍发生的原因主要是因为大脑皮质上运动神经元或皮质延髓束受损，导致其所支配的与言语相关的肌肉(口唇、下颌、舌、吞咽肌等)运动失常[10]。同时可能还伴有呼吸障碍、声带异常等情况，以致卒中后构音障碍患者在临床上常出现音量变低、发音动力减弱、言语表达不清及韵律失常等情况[11]。目前临床采用构音训练主要是放松训练降低患者咽喉肌群的肌肉张力，通过呼吸训练改善呼吸控制能力，但患者恢复效果不佳[12]。

tDCS作为一种非侵入性的脑刺激技术，其作用原理一般是通过置于颅骨的表面电极产生微弱直流电流的电刺激，改变大脑皮质神经元兴奋性，从而改善脑神经功能[13]。目前tDCS 对卒中后吞咽功能障碍有较好疗效，可有效地起到加强突触重塑以及促进脑功能网络连接的作用，使相应的吞咽肌群最终能顺利接收到皮质运动区发出的信号，以增强肌群相应功能[14]。临床上，一方面卒中后构音障碍与吞咽障碍在发生机制上，均有皮质脑干束的受损，一般表现为相应脑神经支配的肌肉出现瘫痪或不全瘫痪，以致软腭、咽喉、舌肌运动不利，从而出现吞咽、构音障碍[15]；另一方面，在解剖结构上，唇、舌、软腭等吞咽器官也参与人体构音运动。因而，本研究采用tDCS治疗卒中后痉挛型构音障碍，通过tDCS对口舌区的中枢刺激结合常规构音训练的外周刺激，以期加强治疗构音障碍的临床疗效。通过本试验，证实两种医治方法的结合，相对于单纯的构音训练，能够显著提高脑卒中后痉挛型构音障碍的临床疗效。

本研究尚存在不足之处，例如样本量较少；患者的阳极部位没有具体分健侧、患侧和双侧做对比。此外，本研究仅以Frenchay评定量表作为量化的指标作为依据，评价指标的主观性较强。未来应加入仪器评定，如喉发声空气力学分析仪、肺功能检测仪、鼻流量检测仪、喉镜等，旨在更客观地评估构音功能，以期为该类病患的治疗提供疗更优的治疗方案。