基于理论域框架和行为改变轮的医用弹力袜护理标准化实践方案的构建

宫建美，杜建时*，韩冬梅*，赵媛媛，张 晶，于晓东

1.吉林大学中日联谊医院/吉林省淋巴外科重点实验室，吉林 130000；2.吉林大学第一医院；3.锦州医科大学附属第一医院

2021 年，我国首部《血管压力治疗中国专家共识（2021 版）》发布，旨在为规范临床压力治疗提供参考[1]。随着压力治疗在临床的开展，亟须完善压力治疗规范体系，提高相关疾病的诊治水平，促进压力治疗的健康发展[2]。医用弹力袜（medical elastic compression stockings,MECS）是压力治疗中广泛应用的加压装置[3]，是一种无创、安全的治疗措施。文献研究和实地调研发现，MECS 护理实践是临床工作中的薄弱环节，大部分血管外科尚无MECS 护理规范或操作流程，护理人员缺乏MECS 护理相关知识，对病人的健康指导重视程度不够，病人使用MECS 的依从性较低，以及对MECS 护理相关知识认知和态度处于较差水平。现阶段MECS 的护理实践仍然基于传统经验而没有使用科学证据，意味着MECS 护理实践与证据应用之间存在差距。课题组在前期工作中，根据ADAPTE程序整合制定《医用弹力袜最佳护理实践指南》（以下简称《指南》），包括政策建议、评估原则、实施、健康教育与随访及评价5 个方面，提供了支持循证护理实践所需的资源。为了促进该《指南》在临床中的实施，以知识转化行动循环框架（knowledge to action cycle framework，KTA）为指导，根据临床实践环境的具体需求，结合理论域框架（Theoretical Domains Framework，TDF）与行为改变轮（Behaviour Change Wheel,BCW）理论评估该《指南》应用的障碍因素并选择干预措施，形成了MECS 护理标准化实践方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法，以最大差异化原则，选取3 个试点科室利益相关者为访谈对象组成焦点小组。研究对象纳入标准：①在血管外科工作的医护人员；②参加工作时间≥1 年；③自愿参与本次访谈；④表达能力良好。每个试点科室纳入10 人左右，包括科室主任、护士长、医生、护士。

1.2 指导性方法 以TDF 作为指导性理论，全面识别可能阻碍循证护理实践实施的所有因素。TDF 是Michie 等[4]于2005 年发表的一个以心理学理论为基础的框架，包括12 个领域来解释行为改变，供研究人员使用，在寻求循证实践未能实施的解释和/或设计干预措施及改进实施时提供帮助，以促进成功的知识转化。2012 年该团队对TDF 框架进行验证并进一步细化，包括14 个理论领域[5]，用于评估知识转化障碍和促进因素以及制定行为改变干预措施[6]，其核心优势是衍生于理论、证据和实践经验3 项策略的整合[7]，涵盖范围全面。

1.3 制定访谈提纲 根据TDF 的14 个领域及访谈问题举例制定访谈提纲初稿，在1 个试点科室进行预访谈，根据预访谈的情况修改，最终形成访谈提纲。见表1。

表1 针对《指南》临床应用中的障碍因素分析的访谈提纲

1.4 组织访谈 访谈前与科室负责人联系，征得其同意和支持。确定访谈时间和地点，解释访谈的目的，获取访谈对象知情同意，为访谈对象准备纸质版《指南》，介绍《指南》制定的背景及过程，解答访谈对象的疑惑。然后根据访谈提纲组织小组讨论，每位研究者依次自由发言，不同问题采用不同的先后顺序，避免访谈对象的观点互相影响，采用一定的访谈技巧推动访谈对象

深入开展讨论。访谈过程中研究者保持中立，尊重访谈对象的观点。访谈时间没有规定，当收集的数据没有提供任何关于影响实施问题的障碍和促进因素的新信息时，就达到了数据饱和，结束访谈[8]。

1.5 资料收集及分析 访谈全程使用录音笔录音，访谈结束后48 h 内将录音转录为文字资料，研究者亲自访谈、录音、整理资料，以确保资料的一致性。将整理后的文字资料返回与访谈对象进行核实，以确保资料的真实性。为保护访谈对象个人隐私，用字母代表访谈对象姓名，专人保管录音资料。采用内容分析法和归纳法分析转录的文字资料[9]，文本应该编码到最能反映关键主题的理论域中[8]。

1.6 选择干预措施

1.6.1 指导性方法 基于BCW 理论，设计、选择干预措施和政策。BCW 是Michie 等[10]综合了19 个行为改变干预的框架后开发的一个涵盖所有干预职能或政策的框架，其核心是1 个行为系统，包括3 个基本条件：能力、机会和动机（capability，opportunity，motivation-behavior,COM-B），旨在确定干预措施中针对的行为来源。围绕着这个核心确定了9 个干预功能（第2 层）和7 个政策类别（第3 层）。见图1。干预功能可结合93 种 行 为 改 变 技 术（behaviour change techniques，BCTs）制定具体的干预措施和实施途径[11]。BCW 提供了详细完整的步骤来设计干预措施[12]，使其结果与行动机制相联系，并有助于诊断干预措施未能实现预期目标的原因[13]。

图1 行为改变轮[10]

1.6.2 选择干预功能和政策，制定干预内容 将基于TDF 指导识别的可能影响指南实施的障碍因素领域映射到BCW 干预功能（见表2）及政策类别（见表3），结合临床实践经验，选择干预功能和政策[13-14]。然后将干预功能与BCT 联系起来，制定详细的干预内容。

表2 COM-B、TDF 和干预功能之间的关联[13]

表3 BCW 干预职能与政策类别的关联矩阵[13]

1.7 起草MECS 护理标准化实践方案 基于《指南》的推荐意见及确定的干预功能和政策，通过头脑风暴法，起草《医用弹力袜护理标准化实践方案》（以下简称《方案》）初稿。通过专家会议法，邀请利益相关者采用BCW 推荐的APEASE标准[可承受性（affordability,A）、实用性（practicability, P）、有效性和成本效益（effectiveness and cost-effectiveness,E）、可 接 受 性（acceptability,A）、副作用/安全性（side-effects/safety,S）和公平性（equity,E）][13]对初稿进行修订和完善，形成终稿。

2 结果

2.1 障碍因素评估结果 通过对资料进行分析，TDF 中7 个领域中存在12 条障碍因素，具体的主题及代表性发言概述见表4。

表4 实施《指南》的障碍因素

2.2 干预功能和政策类别的确定 将TDF 中7 个领域存在的障碍因素映射到BCW 的干预功能与政策类别上，确定了解决每个领域障碍因素的干预功能及政策，汇总结果见表5。

表5 基于BCW 确定的解决实施《指南》障碍因素的干预功能及政策类别

2.3 干预策略的制定 针对TDF 中7 个领域存在的障碍因素，根据确定的干预功能及政策类别，将其与BCT 联系起来，制定相应的具体干预策略，见表6。

表6 试点科室执行《指南》障碍因素的干预内容

2.4 标准化实践方案 根据专家意见进行修订、完善并形成方案终稿，包括《医用弹力袜护理最佳实践手册》《患者应用医用弹力袜保健手册》。

2.4.1 《医用弹力袜护理最佳实践手册》 内容包括背景介绍、证据来源、证据等级系统、MECS 护理推荐意见摘要、护理实践流程、实践内容、护理文件和参考文献共8 个部分。其中，背景部分简要介绍方案形成的背景和意义。证据来源部分列出了《指南》的检索与筛选过程。证据等级系统部分介绍了GRADE 证据等级系统。推荐意见摘要部分介绍了《指南》中的推荐意见、证据等级和推荐等级。护理实践流程包含以护士主导的MECS 护理医护合作流程图，涉及《指南》中评估、实施、健康教育和评价等4 个方面主题内容，形式简洁明确，为医护合作提供明确的职责分工及合作方式；护理文件包括护理评估单、处方单、护理记录单等，护理评估单是基于推荐意见条目8～14 设计的，包括病人一般资料、整体评估、静脉临床严重程度（Venous Clinical Severity Score，VCSS）评价工具、血管评估、禁忌证评估、病人偏好评估、风险因素评估和腿部测量8 个部分，评估过程需要医护合作，记录形式以勾选为主，评估后由医生开具MECS 处方单，处方单包括病人姓名及联系电话、诊断名称、压力等级、尺码、长度、颜色、数量、足趾、有效期、是否需要定制、辅助穿戴工具、是否需要他人辅助、医生签名及时间等。处方单一式3 份，医生保留1 份放置病历中，护士保留1 份以存档，病人保留1 份。护理记录单包括MECS 各环节护理措施的实施情况记录。实践内容是基于《指南》的推荐内容对CVD 病人应用MECS 护理的专业知识进行全面梳理后编写的材料，包括理论知识及实践技能，为护士提供权威、专业的学习资料。

2.4.2 《患者应用医用弹力袜保健手册》 包括病人MECS 处方单、随访时需填写的腿部各部位围度测量结果记录表、静脉临床严重程度评分记录、生活质量评分记录，以及MECS 治疗与护理的专业知识的介绍。在编写过程中，尽量用通俗易懂的语言来描述专业知识，并且穿插图片和视频的二维码，以便病人自行学习。

3 讨论

3.1 基于TDF 全面评估障碍因素是促进《指南》实施的重要前提 循证实践促进了临床实践对最佳证据的系统吸收，目的是改善病人护理结局。实施循证实践需要行为改变，但改变行为是困难的。有许多因素可以影响《指南》的实施，成功实施工作的前提是对改变行为的障碍因素进行全面评估，以便制定相应的实施策略[16]。基于理论的评估可以系统地识别这些因素，可以指导实施和评估设计，并且可以为更好地理解行为改变过程提供基础[17]。TDF 是根据33 种与行为改变相关的心理学理论，通过共识形式确定的一个综合的、简化的概念框架，为《指南》应用前的评估变革障碍提供了综合概念模型[18-19]。本研究依据TDF 的14 个理论域制定访谈提纲，采用焦点小组半结构访谈，对资料进行分析后，识别了知识、技能、社会职业角色认同、能力信念、结果信念、环境和资源及社会影响7 个理论域中存在的障碍因素，涉及个人、团队或组织层面，与以往研究中常见的障碍有相似之处，包括缺乏临床建议知识、时间有限、工作量压力和资源不足[20-22]。值得注意的是，护士长的领导力在执行《指南》过程中具有重要作用。有研究表明，领导力有助于创造一种环境支持护士在实践中使用研究结果[23]，也是护士护理实践2 年和3 年后继续使用各种临床《指南》建议的唯一重要预测因素[24]，领导支持、愿景和监管因素对将研究结果转化为临床实践具有重要影响[25]。因此，在实施《指南》前，需要评估团队领导知识和技能，制定团队领导力行动计划，帮助管理者和临床领导者优先考虑并理解他们在领导循证护理实践和使用《指南》方面的战略作用[26]。虽然这是一项定性研究，但是在各环节都采取了严格的质量控制。焦点小组访谈对象的遴选考虑最大化差异，选择医院及科室的领导者、临床实践者等均为利益相关人群，他们非常熟悉本科室具体情况。访谈过程中，所有访谈对象讨论积极性高、权威性强。资料分析过程中，2 名研究者进行编码，保证研究过程的科学性和严谨性。通过系统的、全面的、理论推导过程识别《指南》应用的障碍，为制定促进《指南》实施的实践策略提供了依据和方向。

3.2 基于BCW 制定的干预措施为推动《指南》实施提供保障 在临床护理实践中应用《指南》是一个改变常规护理的过程，这是一个复杂的公共关系问题[27]，充满了挑战性，人力、物力、资金、时间、环境等许多因素会阻碍或促进变革。为了克服所有障碍因素来推动《指南》实施取得成功，仅采取单一的干预措施很少有效，综合的干预策略能够解决不同类型的变革障碍，这就需要对《指南》的实施过程采取系统的方法和仔细的规划。如果干预措施是基于从行为和行为改变的证据和理论中得出的原则，那么行为改变就会更有效。一项系统性审查报告显示，在所审查的235 项研究中，只有1/5 使用了特定的理论[28]。在临床实践《指南》实施过程中应用的行为改变过程，基于理论指导的过程比没 有 理 论 指 导 的 过 程 更 有 效[29-30]。Grimshaw 等[31]的 一项综述显示这些为推动《指南》实施而量身定制的实施策略和干预措施，对护理结局平均绝对改善了4.3%～12.0%。BCW 提供了一种系统的、理论指导的方法来确定预期有效的干预措施，TDF 和BCW 组成的矩阵有助于研究者快速地根据障碍因素匹配选取相应的干预职能及政策类别。本研究将TDF 中7 个理论域中的障碍因素映射到BCW 中，确定解决障碍因素的干预职能和政策类别，再将干预职能与BCT 联系起来，制定符合我国临床实践环境的干预内容。在结合研究证据、矩阵映射和设计实施干预措施的拟定过程中，遵循目标对象要做到行为改变、目标对象的直接参与、遵循现实世界的要求3 个原则[32]。干预策略涉及鼓励临床实践者遵循临床实践指南策略、鼓励病人提高依从性的策略，为推动《指南》在临床实施提供了保障。

3.3 规划和组织变革过程是促进《指南》成功实施的关键 《指南》实施前的准备过程中，提出一个具体的护理改进方案是关键步骤。根据《指南》的推荐意见和基于障碍因素的干预措施，然后结合临床实际情况和经验，构建综合性、多元化的《指南》实施策略[33]，用于规划和组织护理实践变革过程[34]。本研究形成的《医用弹力袜护理标准化方案》，围绕《指南》的推荐意见，设计了护理实践流程、护理文件，建立了MECS 护理规范制度和完善质控管理机制。其中MECS 处方单是基于“处方金字塔”原则[35]制定并在我国首先提出的，与国际接轨[36]。护理文件的书写也大多为勾选记录方式，节约了工作时间。实践教材的编写，有助于加强医护人员对CVD 病人应用MECS 护理理论知识与实践技能的教育及培训，《患者应用医用弹力袜保健手册》可帮助病人了解自己的疾病、提高健康信念和更好地应用MECS 护理，已有研究表明这种方式提高了病人的依从性[37-39]。该方案整合了基于《指南》的推荐意见和基于障碍因素的干预策略，内容覆盖了系统层面、实践者层面及病人层面，是《指南》实施前最关键的一个步骤，为规划和组织护理实践变革过程提供了理论基础。

4 小结

本研究以KTA 框架为指导，在国内首次联合应用TDF 与BCW 评估《指南》实施的障碍因素、选择干预措施，在强有力的理论支持下构建了《医用弹力袜护理标准化实践方案》，内容覆盖了系统层面、实践者层面及病人层面，为促进《指南》的实施提供了重要基础。但是结合研究证据、矩阵映射和设计实施干预措施的拟定过程中存在主观性和推理性，未来有待对其进一步验证。