减重代谢术后病人饮食依从性量表的编制及信效度检验

朱涵菲，许 勤*，杨宁琍，朱姝芹，花红霞，刘瑞萍，任子淇，赵 康

1.南京医科大学护理学院，江苏 211166；2.南京医科大学第一附属医院；3.复旦大学护理学院

2020 年中国居民营养与慢性病状况报告显示，我 国成年居民超重、肥胖率达50%[1]。减重代谢手术是治疗中重度肥胖及其合并症的最佳办法，能够有效减轻体重，缓解合并症[2]。《欧洲跨学科减重代谢手术指南》[3]指出，减重代谢手术成功取决于病人对后续治疗方案的长期依从性，包括术后饮食、运动等生活方式的改变。其中，饮食依从性是预测术后1 年成功减重的有效因素[4]。饮食依从性是指摄食活动与临床给予的饮食建议的一致程度[5]。为减少术后并发症和不良反应，减重代谢术后病人需按照指南推荐的饮食建议进餐，具体原则包括补充足量的蛋白质和液体，补充足量、多种维生素和微量元素，进餐时细嚼慢咽等[6]。此外，病人在术后3 个月内需进行饮食过渡，以流质、半流质及软食为主，可摄入的食物种类与3 个月后病人有所区别[6]。因此，需重点调查术后3 个月及以上病人的饮食依从性并进行问卷编制。目前，国外研究常利用减重手术自我管理问卷(Bariatric Surgery Self-Management Questionnaire,BSSQ)作为饮食依从性的调查工具，但该问卷尚无汉化版本，且其中个别条目不符合我国人群的饮食文化背景，如使用刀叉等餐具、食用火鸡、芝士、黄油等[7]。此外，食物频率问卷、24 h 膳食回顾法也常被用于术后病人的膳食调查中[8]，但仅能反映营养素的摄入情况是否达到指南推荐的标准，不能反映细嚼慢咽、避免在进餐时摄入液体等进食习惯，缺乏针对性。我国学者仅通过是否遵循某种饮食建议界定饮食依从性，尚未使用科学的调查工具[9]。基于此，本研究旨在编制适用于我国减重代谢术后病人的饮食依从性量表并进行信效度检验，以期为护理人员评估饮食依从性及开展针对性的干预提供标准、有效的测量工具。

1 研究方法

1.1 条目池的构建 通过文献回顾形成量表条目池，检索国内外有关减重代谢术后病人饮食行为建议的指南、专家共识等[3,6,10-15]，提取具体建议，包括宏量营养素(糖、脂肪、碳水化合物)、微量营养素、液体、进食方式等具体推荐意见。此外，参考国外目前已运用于评估减重代谢术后病人饮食依从性的测量工具的相关条目作为补充来源[7,16]。量表条目设置遵循以下原则：①语言表达明确、清晰，避免出现语义不清或双重指向的问题；②使用通俗易懂的语言，避免使用专业、生僻的词汇；③采用自评式量表，均以第一人称表达。初步形成含有27 个条目的量表条目池，再经课题组成员反复商讨，对不恰当的条目内容及表述进行修改，删除内容重复、难以理解、不符合我国饮食文化背景的5 个条目，形成包括22 个条目的初始量表。

1.2 德尔菲专家咨询 本研究邀请来自江苏省内三级甲等医院或高校的外科学、营养学、护理学及健康教育学领域的专家对初始量表进行评价。专家入选标准：①本科及以上学历；②中级及以上职称；③至少具有10 年的临床医疗或护理工作经验；④具有减重代谢外科领域的相关理论知识或实践经验；⑤具备科学严谨、实事求是的科研作风；⑥自愿参加并能全称参与专家咨询过程。将咨询量表制成电子版，以邮件形式发给专家，并要求专家在2 周内反馈给研究者。邀请专家对各条目的重要性和相关性作出评价。重要性评分采用Likert 5 级评分，从“不重要”至“很重要”分别赋值1～5 分。相关性评分采用Likert 4 级评分，从“不相关”至“非常相关”分别赋值1～4 分。根据专家的修改意见对条目进行删改和增加，条目删除标准：重要性评分<4.0 分，变 异 系 数>0.25[17-18]。经 课 题 组 商 议 并 修订内容后，将修订结果反馈给专家，再进行下一轮的专家咨询、意见汇总和量表修订。经2 轮专家咨询后，专家意见趋于一致，停止咨询。

1.3 预调查 采用便利抽样法，选择2020 年5 月在江苏省南京市某三级甲等医院普外减重代谢病区复诊的20 例减重代谢术后病人进行预调查。纳入标准：①符合《中国肥胖及2 型糖尿病外科治疗指南(2019 版)》[6]手术指证；②减重代谢手术类型不限；③手术后时间≥3 个月；④年龄≥18 岁。排除标准：①伴有严重并发症(如出血、消化道瘘等)；②患有严重的心脑血管疾病、恶性肿瘤等影响饮食行为的疾病；③处于妊娠或哺乳期；④行修正手术者。剔除标准：①未认真作答，呈现波浪式或直线式规律性作答；②作答过程中放弃填写者。邀请病人对每个条目是否引起歧义、是否易于理解等提出建议，如果病人提出不理解或表达不恰当的条目，由课题组成员充分讨论后对量表内容进行修改和调整。

1.4 信效度检验

1.4.1 研究对象 便利抽取2020 年6 月—2021 年1 月在江苏省南京市某三级甲等医院普外减重代谢病区复诊的减重代谢术后病人。纳入标准、排除标准及剔除标准同预调查。样本量计算根据条目数的5～10倍为准则，探索性因子分析的样本量要求至少达到100 例[19]，验证性因子分析的样本量要求至少为150 例[20]。本研究中，预试量表条目为20 个，按照10%的无效应答率进行计算，总样本量至少需要260 例，实际纳入323 例。本研究通过南京医科大学第一附属医院伦理委员会审批(2020-SR-247)。

1.4.2 调查工具

1.4.2.1 一般资料调查表 包括年龄、性别、文化程度、居住地、婚姻状态、术前是否具有合并症、手术方式、手术后时间、体重、身高。

1.4.2.2 减重代谢术后病人饮食依从性量表 该量表为自评量表，共16 个条目、4 个维度，采用Likert 5 级评分法进行计分，1～5 分依次代表“从不”“偶尔”“有时”“经常”“总是”。计算各条目累计得分，反向语义需反向计分，总分为16～80 分，得分越高表明减重代谢术后病人的饮食依从性越好。

1.4.3 资料收集方法 采用面对面纸质问卷调查形式，由研究者本人采用统一的指导语向病人介绍研究目的及意义，签署知情同意书后发放问卷。填写过程以病人自行填写为主，如有疑问，采用统一的语言对条目进行解释，指导病人作答。针对理解困难或无法自行填写的病人，研究者向其逐条朗读条目的内容，不带任何暗示性语言，并记录病人的选择。所有问卷均及时回收并核查内容，如有缺项及时补充完整。共发放问卷352 份，回收有效问卷323 份，回收率为91.8%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0 和AMOS 22.0 软件分析数据。正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）描述；非正态分布的定量资料采用中位数和四分位数间距描述。定性资料采用频数、百分比（%）表示。采用临界比值法、离散趋势法、相关系数法、内部一致性分析及因子分析法进行条目筛选[20]。采用探索性因子分析、验证性因子分析、内容效度指数评价效度。通过 计 算Cronbach's α 系数、Spearman-Brown 系数评价内部一致性信度。对20 例病人在首次测试后的2 周进行重测，分别计算前后2 次量表总分及各维度得分的Pearson 相关系数以评价重测信度。以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 德尔菲法专家咨询结果 2 轮专家咨询分别发放问卷14 份、12 份，回收有效问卷各12 份，2 轮专家咨询问卷回收率分别为86%和100%。12 名专家对初始量表进行了评价，2 轮参与的专家相同。所有专家来自江苏省南京市，其中男2 人，女10 人；年龄35～52 岁；从事研究领域：外科学2 人，营养学3 人，护理学6 人，健康教育学1 人；单位：南京医科大学3 人，南京医科大学第一附属医院7 人，南京中医药大学及南京第二医院各1 人；职称：中级职称5 人，副高级职称4 人，高级职称3 人；学历：本科、硕士、博士各4 人。第1 轮专家提出18 条修改意见，第2 轮专家提出2 条修改意见，专家权威程度均为0.93。2 轮专家咨询各条目的变异系数分别为0.06～0.36 和0.00～0.28，2 轮Kendall 协调系数分别为0.257，0.324。经小组讨论后，删除“我会用吸管喝水”“我不会等到口渴了再喝水”“我会吃过咸的食物增加口味(如咸菜、咸鸭蛋、腊肉等)”3 个条目；增加1 个条目“我会减少每天摄入主食的量(包括粥、馄饨、面条、土豆泥、南瓜泥等)”；修改7 个表述不恰当的条目，如将“我会采用不健康的烹饪方式(如煎、炸、烤等)”修改为“我会采用煎、炸、烤等烹饪方式”“如果吃零食或者加餐的话，我会选择低能量、饱腹感强的食物”改为“如果吃零食或者加餐的话，我会选择低能量、饱腹感强的食物(如低糖水果、牛奶)”等，形成20 个条目的预试量表。

2.2 预调查结果 经预调查，病人认为量表的大部分条目表述清晰、较易理解，只有3 个条目表述不恰当。①原条目中的否定式表述改为正向表述，并作为反向计分条目，改为“我会吃粗糙、坚硬的食物(如坚果、玉米、芹菜等)”“我会吃辛辣刺激的食物(如辣椒、花椒、胡椒、洋葱等)”。②原条目中“猪、牛、羊等肉类”的脂肪含量相对较高并不被临床推荐，而《中国2 型糖尿病防治指南(2017 年版)》[10]提出，猪、牛、羊等精瘦肉类蛋白质含量丰富，可以推荐。故改为“我会选择蛋白质含量丰富的食物，如鱼、虾、蛋、奶或猪、牛、羊等精瘦肉类”。

2.3 病人一般资料 323 例减重代谢术后病人中，男118 例，女205 例；年龄(33.47±9.08)岁；文化程度：专科及以上196 例，高中、中专71 例，小学、初中56 例；婚姻状态：已婚190例，未婚114例，分居、离异、丧偶19例；居住地：城市261 例，农村62 例；术前合并症：有215 例，无108 例；手术方式：袖状胃切除术192 例，胃旁路术24 例，袖状胃切除术及部分小肠旷置术107 例；体质指数(27.61±6.61) kg/m2；手术后时间：3～<6 个月84 例(26.0%)，6～<12 个 月106 例(32.8%)，12～<24 个月63 例(19.5%)，≥24 个月70 例(21.7%)。

2.4 项目分析 采用以下标准进行条目筛选[20]。①临界比值法：取总分排名前27%和后27%进行独立样本t检验，本研究考虑删除2 个t值<3 的条目，分别是条目6“我会吃粗糙、坚硬的食物(如坚果、玉米、芹菜等)”（t=1.265,P<0.05）和条目12“我会喝含乙醇的饮料或酒(如啤酒、红酒、白酒等)”（t=2.089，P<0.05）。②离散趋势法[21]：本研究量表条目标准差为0.72～1.35，考虑删除标准差<0.75 的条目12(标准差=0.72)。③相关系数法：本研究考虑删除条目与总分的相关系数（r值）<0.4 或差异无统计学意义(P>0.05)的4 个条目，分别是条目2“我会把食物咀嚼成类似于婴儿食品的泥状再吞咽”（r=0.347，P<0.05）、条目6（r=0.166，P>0.05）、条 目12（r=0.211，P<0.05）、条 目15“我一天摄入水果和蔬菜的种类能达到5 种”（r=0.317,P<0.05）。④内部一致性分析：若删除某个条目后，量表总Cronbach's α 系数增大，则说明该条目与其他条目同质性不高，考虑删除，本研究预试量表总Cronbach's α 为0.825，条 目6 和 条 目15 删 除 后 总Cronbach's α 分别上升至0.832，0.826；⑤因子分析法：本研究考虑删除共同性<0.2 的5 个条目，分别是条目2（共同性为0.117）、条目5（共同性为0.142）、条目6（共同性为0.009）、条目12（共同性为0.038）、条目15（共同性为0.083）；以及因子载荷量<0.4 的5 个条目，分别是条目2（因子载荷量为0.342）、条目5（因子载荷量为0.377）、条目6（因子载荷量为0.092）、条目12（因子载荷量为0.194）、条目15（因子载荷量为0.288）。若条目同时符合上述6 个指标的至少3 个删除标准，则予以删除[22]。本研究中，共4 个条目未达到项目分析的要求，分别是条目2、条目6、条目12 和条目15，将其删除。最终形成含有16 个条目的减重代谢术后病人饮食依从性量表。

2.5 效度检验

2.5.1 结构效度 采用随机数字生成器将所有样本随机分为2 部分，一部分(n=167)进行探索性因子分析，另一部分(n=156)进行验证性因子分析。结构效度针对含有16 个条目的量表进行评价。

2.5.1.1 探索性因子分析 采用SPSS 25.0 对第一部分样本(n=167)进行探索性因子分析，KMO 值为0.807，Bartlett 球 型 检 验 达 到 显 著 性 水 平(χ2=659.181,P<0.001)，适合进行因子分析。通过主成分分析提取特征根>1 的因子，因子旋转利用最大方差正交旋转法。若累计解释变异量>50%，表明因子分析结果可靠[20]。最终提取4 个公因子，累计方差贡献率达53.90%，且各条目均在单一因子上载荷>0.4，因此均予以保留。经研究小组协商后，分别将4 个公因子依次命名为饮食控制(因子1，4 个条目)、营养素摄入(因子2，5 个条目)、液体摄入(因子3，3 个条目)、进食习惯(因子4，4 个条目)。见表1。

表1 减重代谢术后病人饮食依从性量表因子分析旋转成分矩阵

2.5.1.2 验证性因子分析 采用AMOS 22.0 选取总样本的另一部分(n=156)进行验证性因子分析，采用最大似然法对模型的拟合情况进行估计和检验，验证性因子分析结果见图1。最终拟合结果为：χ2=124.803，卡方/自由度（χ2/df）=1.273，P<0.05，比较拟合指数（comparstive fit index,CFI）=0.948，拟合优度指数（goodness-of fit index,GFI）=0.909，调整拟合优 度 指 数（adjusted goodness-of fit index,AGFI）=0.873，增 量 拟 合 指 数（incremental fit index,IFI）=0.950，非 规 准 适 配 指 数（tueker-lewis index,TLI）=0.937，近似误差均方根(root mean square error of approximtion,RMSEA)=0.042。

图1 模型标准化路径系数图

2.5.2 内容效度 根据专家对条目相关性评分的评议结果，以条目水平的内容效度指数（item-level CVI，I-CVI）和全体一致性内容效度指数（scale-level CVI/universal agreement，S-CVI/UA）公式进行计算[23]。结果显示，含有16 个条目的减重代谢术后病人饮食依从性量表的I-CVI 为0.800～1.000，S-CVI/UA 为0.875。

2.6 信度检验 减重代谢术后病人饮食依从性量表总的Cronbach's α 系数为0.834，折半信度为0.741，重测信度为0.827(P<0.01)。饮食控制、营养素摄入、液体摄入、进食习惯4 个维度的Cronbach's α 系数分别为0.744，0.729，0.669，0.602；4 个维度的折半信度分别为0.711，0.690，0.694，0.615；4 个维度的重测信度分别为0.738，0.868，0.806，0.760(均P<0.01)。

3 讨论

3.1 减重代谢术后病人饮食依从性量表具有科学性 本研究严格遵循量表开发程序，确保量表条目的科学性。首先，文献回顾时检索了国内外数据库中有关减重代谢术后病人饮食行为建议的指南、专家共识等，提取适用于病人执行的具体饮食行为建议作为量表条目的主要来源，从而使条目内容包含了病人应遵循的饮食原则。通过参考国外目前已运用于评估饮食依从性的测量工具，例如减重手术自我管理问卷[7]的相关条目作为补充来源，确保条目的全面性。由于本研究编制的量表与减重代谢外科营养相关，国内减重代谢手术目前多在三级甲等医院开展，故选取三级甲等医院内有深厚学术造诣或临床经验的临床护理专家、外科医师和营养学专家进行专家咨询。此外，选择来自高校的量表构建方法学专家，进一步提高量表编制过程的规范性。部分临床护理专家虽为中级职称，但具备丰富的临床经验，对病人的康复状态非常熟悉，为避免丢失专家的宝贵意见，纳入部分中级职称专家的意见。经预调查，保证了量表条目清晰、语言表达通俗易懂，适合病人自行填写。通过统计分析，本研究的专家权威程度>0.9，表明专家咨询结果可靠，可作为量表内容修改的重要依据[24]。本研究发现，2 轮重要性评分的Kendall 协调系数分别为0.257，0.324，可能与纳入专家数量较少有关[25]。但最终各条目的变异系数为0.00～0.28，表明专家意见趋于一致。量表初步形成后，依据量表检验过程，规范采用了探索性因子分析和验证性因子分析确定量表的结构，形成最终量表，整个量表构建过程具有科学性。

3.2 减重代谢术后病人饮食依从性量表具有较高的效度 通过探索性因子分析评价结构效度，可确定量表的潜在合理结构[20]。本研究结果显示，可提取4 个特征根>1 的公因子且累计方差贡献率达53.90%，表明量表的结构可以接受。将4 个因子分别命名为饮食控制、营养素摄入、液体摄入、进食习惯，与Welch 等[7]开发的减重手术自我管理问卷的维度较为相似，但将蛋白质、维生素、微量元素及碳水化合物摄入情况合并为营养素摄入维度，并且增加了饮食控制维度以评估病人对禁忌食物的摄入情况。此外，本研究采用验证性因子分析再次对量表的结构效度进行检验，结果显示各项拟合指标均达到了适配标准，表明模型的拟合结果较好[26]。通过计算内容效度指数，发现I-CVI均>0.78，S-CVI/UA>0.8，表明该量表能够较好地反映所需测量的内容，内容效度较好。因此，本研究编制的量表具有较高的效度，能够准确评价减重代谢术后病人饮食依从性水平。

3.3 减重代谢术后病人饮食依从性量表具有较高的信度 本研究编制的量表具有较高的信度，能够作为评价减重代谢术后病人饮食依从性的有效测量工具。信度分析结果显示，量表的Cronbach's α 系数为0.834，折半信度为0.741，重测信度为0.827，均>0.7[20]，表明量表的内部一致性和稳定性较好。 本量表的Cronbach's α 系数与减重手术自我管理问卷的Cronbach's α 系数（0.83)大致相同，但本研究的量表更适合于我国饮食文化背景下的减重代谢术后病人，具体的饮食推荐意见与我国临床情境更为一致。由于现阶段临床实践中常常缺乏对饮食依从性的有效评估，导致饮食教育较为笼统，缺乏针对性[21]。本研究编制的量表可为护理人员评估减重代谢术后病人饮食依从性水平提供有效工具，有利于早期识别依从性较差的病人，采取针对性的饮食指导，从而提高病人饮食依从性，改善减重效果。

4 小结

目前,我国对减重代谢术后病人饮食依从性的研究尚处于起步阶段，缺乏合适的测量工具以评估饮食依从性。本研究以文献回顾为基础，并以其他量表条目作为补充，确保问卷具有科学的依据。本研究严格按照问卷开发程序编制，对问卷进行项目分析及信效度检验，以确保问卷的有效性。最终形成包括饮食控制、营养素摄入、液体摄入、进食习惯4 个维度，共16 个条目的减重代谢术后病人饮食依从性量表，为护理人员评估饮食依从性及开展针对性的干预提供实用、有效的测量工具。本研究的不足之处在于，咨询专家多来自江苏省内三级甲等医院和高等院校，可能导致专家的代表性不足。部分专家具有中级职称，一定程度上影响了专家权威性，可能对量表条目的确定产生影响。此外，选取的样本均来自江苏省内一所三级甲等医院，可能在研究对象的代表性上有所局限。因此，未来仍需在不同地域、不同医疗机构间进行调查及应用研究，以检验量表在不同背景及人群中的心理测量学属性。