宫颈环扎术治疗完全性纵隔子宫并双宫颈双阴道一例并文献复习

徐崇彬，李映桃，周梦阳，肖晓梅，温景锋，黄颖敏，王艳

纵隔子宫（septate uterus，SU）是一种先天性子宫畸形（congenital uterine anomaly，CUA），育龄妇女的患病率约为0.2%～2.3%[1]，具有较高的不孕、流产和早产的风险，而妊娠期宫颈功能不全（uterine cervical incompetence）也是其流产和早产的原因之一。应用经阴道宫颈环扎术治疗完全性SU 并双宫颈双阴道及宫颈功能不全而成功抱婴回家的病例罕见报告，现报告1 例原发性不孕，宫腔镜下行子宫纵隔切除术后，妊娠中期流产1 次，本次孕14 周经预防性宫颈环扎术，早产顺产成功抱婴回家的诊治经过，并回顾国内外相关文献。

1 病例报告

患者 女，28 岁，孕2 产0。因停经21+2周，宫颈环扎术后7 周余，发现宫颈管缩短3 h，于2020 年9 月22 日10:30急诊收入广州医科大学附属第三医院（我院）。患者既往体健，平素月经规律。2016 年因不孕症就诊于我院，三维超声造影确诊为完全性SU，2017 年9 月于我院行宫腔镜下子宫纵隔切除术。2019 年7 月自然妊娠，孕24 周流产1 次。2020 年1 月于我院行宫腔镜检查，发现宫颈9 号扩宫棒通过无阻力，诊断为宫颈功能不全。此次妊娠为自然受孕，末次月经2020年4 月26 日，预产期2021 年2 月2 日。2020 年7 月30 日孕14 周以完全性SU 术后、宫颈功能不全，在我院行预防性宫颈环扎术，术中见双阴道，左侧阴道长约9 cm，见一宫颈长约1.5 cm，宫口松，可容一指，Ⅰ度柱状上皮外移（见图1-1A）；右侧阴道长约7 cm，见一宫颈长约1 cm，宫口松，可容一指（见图1-1B）。予MB66 缝线于左侧宫颈行双层环扎，右侧宫颈单层环扎，术后观察3 d 出院。术前1 d 和术后3 d 的左侧宫颈管超声图像见图2A、2B。出院后定期产检，胎儿Ⅲ级超声、口服葡萄糖耐量试验等均未见异常。2020 年9 月22 日随访超声检查示：宫颈环扎术后，两侧宫颈内口均扩张，左侧剩余宫颈长为14 mm，左侧羊膜囊突入宫颈管，右侧剩余宫颈长5 mm，右侧羊膜囊可见突入宫颈管，双侧宫颈管超声图像见图3A、3B。遂急诊入院。

图1 环扎术前后、不同孕周双侧宫颈肉眼变化图

图2 宫颈环扎术前、后左侧宫颈管二维超声对比图

图3 2020 年9 月22 日双侧宫颈管变化超声对比图

妊娠前体质量40 kg，妊娠前体质量指数17.74 kg/m2，妊娠期体质量增加5 kg。入院查体：宫高17 cm，腹围75 cm，未扪及明显宫缩，胎心136 次/min。阴道窥诊：左、右侧宫口均闭合，分别见2 条和1 条宫颈环扎线仍在原位。血常规示：白细胞10.59×109/L，快速C 反应蛋白0.86 mg/L，降钙素原0.02 ng/mL。阴道分泌物培养阴性。白带常规示：白细胞（++），清洁度Ⅲ度。入院诊断：①先兆流产；②宫颈功能不全（宫颈环扎术后）；③SU 并双宫颈双阴道；④孕2 产0，孕21+2周单活胎；⑤子宫纵隔电切术后。

入院初始患者无自觉宫缩，予以黄体酮凝胶90 mg，1 次/d，塞肛；硝苯地平10 mg，2 次/d，口服，抑制宫缩治疗，定期监测宫颈长度变化，见表1。孕23+6周阴道窥视见右侧宫颈口羊膜囊突出1 cm（见图1-3B），持续加用阿托西班静脉滴注8 mL/h 抑制宫缩。孕24 周及27+3周分别予肌内注射地塞米松（6 mg，间隔12 h 1 次，共2 d）促胎肺成熟2 个疗程。孕24 周、27+6周、29+6周分别用苯唑西林2 g，2 次/d，静脉滴注；拉氧头孢2 g，2 次/d，静脉滴注；头孢孟多1.5 g，2 次/d，静脉滴注预防感染，疗程3 d。白细胞、降钙素原变化趋势见图4。宫颈环扎前后阴道分泌物情况及用药情况见表2。11 月23日2:30 孕30+1周诉不规则宫缩明显，增加阿托西班滴速至16 mL/h，并加静脉滴注硫酸镁1.5 g/h，进行新生儿脑保护治疗，患者仍下腹坠胀感加剧，宫缩渐规律，间隔5～8 min 宫缩1 次，持续20～50 s，遂完整拆除宫颈环扎线（共3 条）（见图1-4A、1-4B）。患者妊娠期环扎术前、术后及其随孕周双侧宫颈肉眼变化见图1。拆线后宫缩进行性增强，难以抑制，停止滴注阿托西班，拆线后约11 h，顺产一活女婴，Apgar 评分10分-10 分-10 分，体质量1 320 g。产后出血180 mL，分娩后检查双侧宫颈无裂伤（见图5），产后转重症新生儿科监护37 d出院，母女随访至今，健康良好。

表1 宫颈长度变化表

表2 阴道分泌物及用药情况

图4 感染指标变化趋势图

图5 产后阴道纵隔及双宫颈图

2 讨论

2.1 SU 的临床特点及对妊娠的影响SU 占所有女性生殖器官畸形的7.1%[2]。患者无特殊不适，常因不良妊娠预后通过影像学而诊断。目前SU 暂无标准的定义及统一的诊断标准。其主要表现为子宫外形正常，两宫角之间的距离一般＜4 cm，宫角间角＜75°；内有一纵向隔断，使宫腔的对称形态发生改变，目前临床可通过宫腹腔镜联合将其与双角子宫鉴别[3]。也可通过子宫输卵管造影、二维/三维超声、磁共振成像及宫腔声学造影等，将其与其他生殖器官畸形进行鉴别[4]。本例患者因原发性不孕，经三维超声造影确诊。

SU 患者流产、早产及胎儿不良结局的发生风险较正常妇女显著增加[5]。Panagiotopoulos 等[6]的Meta分析显示，CUA 患者发生早产、宫颈功能不全、胎膜早破、胎儿先天畸形、胎儿生长受限、胎盘早剥、前置胎盘、胎盘滞留及剖宫产等的风险显著增加。同样，Kim 等[7]研究显示，SU 患者的妊娠率和新生儿活产率显著降低，且SU 患者妊娠早中期流产率、早产率、胎位不正、胎盘早剥及剖宫产率均显著增加，胎儿生长受限发生率、小于胎龄儿发生率及围生儿死亡率均显著高于非SU 患者。与部分性SU 的妇女相比，完全性SU 患者的妊娠结局更差[8]。

本例患者第1 次妊娠中期流产，本次妊娠虽孕14 周行预防性宫颈环扎，积极抗早产治疗，仍在孕30+1周早产，妊娠结局与国内外文献报道一致。

2.2 SU 患者的围生育期保健

2.2.1 SU 患者的妊娠前治疗 CUA 的治疗主要是纠正与梗阻性症状相关的解剖异常，以缓解疼痛等症状，从而提高生活质量，避免长期影响健康和生殖导致的不良后果[9]。目前治疗SU 的首选方法为宫腔镜下宫腔成形术或宫腔镜下子宫纵隔切除术[10]。目前尚无大样本的随机对照试验证明手术治疗对改善SU 的不良妊娠结局有效[11]。2014 年一项Meta 分析显示，与未接受治疗的SU 患者相比，接受宫腔镜下子宫纵隔切除术的妊娠早中期患者自然流产率降低（RR=0.37，95%CI：0.25～0.55），而2组的妊娠率（RR=1.14，95%CI：0.79～1.65）和早产率（RR=0.66，95%CI：0.29～1.49）差异无统计学意义[12]。

本例患者术前备孕2 年未孕，有指征行宫腔镜下子宫纵隔切除术，术后2 次妊娠均为自然受孕，也提示宫腔镜下子宫纵隔切除术可能改善了本例患者的妊娠率。

2.2.2 SU 患者的孕产期管理 2019 年加拿大妇产科学会将宫颈功能不全定义为：妊娠中期宫颈在无宫缩或无分娩发动，又或上述两者皆存在的情况下，宫颈的形态及功能无法维持妊娠顺利进行，是复发性妊娠中晚期流产及早产的重要原因[13]。作为临床诊断性疾病，宫颈功能不全缺乏客观的诊断标准，主要依据病史、体格检查及超声进行诊断。而宫颈环扎术是目前治疗宫颈功能不全的唯一术式和有效方法。

CUA 患者作为妊娠期发生宫颈功能不全的高危人群，文献报道CUA 合并宫颈功能不全的发病率可达30%以上[14]。有学者认为，CUA 患者宫颈肌肉成分增加，结缔组织减少，妊娠期宫颈不足以对抗不断增加的不对称的宫腔压力，从而导致流产、早产[15]。2018 年Mastrolia 等[16]的队列研究结果显示，CUA 与宫颈功能不全的发生呈独立相关。妊娠前宫颈功能评估结果（扩宫条通过7 号无阻力）对CUA 患者诊断宫颈功能不全有较高的参考意义。妊娠期应定期经阴道超声测量宫颈长度，宫颈长度＜25 mm 的患者应考虑选择宫颈环扎术[13]。Seidman 等[17]的研究显示，对CUA 并宫颈功能不全的患者孕期行宫颈环扎术可显著改善新生儿结局。2012 年Chifan 等[18]用超声监测316 例CUA 患者的宫颈长度，49 例发生宫颈功能不全，其中SU 30 例，双角子宫11 例，单角子宫8 例；对漏斗型宫颈及宫口开大＜4 cm 的患者行宫颈环扎术，术后继续定期监测超声，研究中的所有宫颈环扎术患者均发生早产（孕28～35 周），其中SU平均分娩孕周约为32 周。Golan 等[14]对98 例妊娠前诊断为CUA 的患者行宫颈环扎术，术后产科结局明显改善，宫颈环扎术组足月分娩率从26%增加到63%。早产和延迟流产率从74%下降到37%，即使没有确诊宫颈功能不全的CUA 患者宫颈环扎术后足月分娩率也从64%增加到96%，提前终止妊娠率从35.6%下降到4%。同样，国内文献报道也显示出宫颈环扎术对改善CUA 患者妊娠结局有积极意义[19-20]。

行宫颈环扎术的患者定期门诊随访及增加产检频率尤为重要。定期超声监测宫颈长度变化，观察环扎线是否异位、宫颈是否撕裂或坏死等，建议每2 周进行1 次宫颈变化情况的评估，正常宫颈长度变化＜0.5 mm/周，而宫颈功能不全患者宫颈长度变化约0.5～8.0 mm/周[21]，必要时可根据宫颈变化情况调整超声评估时间，如宫颈进行性扩张（伴或不伴羊膜囊突出）应及时入院留观。同时，环扎缝线作为阴道异物，在提供机械屏障的同时也易导致宫颈黏液栓丢失。应定期行阴道分泌物培养及感染指标的监测，及时抗感染治疗[局部用药和（或）静脉用药]有利于避免生殖道上行感染导致的流产、早产甚至胎死宫内的风险。另外，宫颈功能不全患者活动量减少，定期评估血栓风险及时预防性抗凝治疗也是有必要的。

需特别注意的是，CUA 合并宫颈功能不全者如有临产征象需密切观察，适时拆线，对产程中转剖宫产的评估、产道裂伤和产后出血的预防等均需有经验的医师参与，也主张适当放宽剖宫产指征。2019年的一项回顾性队列研究显示，SU 患者妊娠前行宫腔镜下子宫纵隔切除术组与非CUA 孕妇相比，表现出更高的剖宫产率（56.1%vs.27.7%，P=0.000 2）及臀位发生率（19.5%vs.6.8%，P=0.007）[22]。

阴道纵隔最常见于有SU 的妇女，大多无症状，通常在常规检查或分娩过程中偶然发现。阴道纵隔并不是阴道分娩禁忌，因为SU 妇女在分娩过程中纵隔可自行分开或经其中一侧阴道娩出，如产程中因阴道纵隔导致产程延长或停滞，也可根据情况行纵隔切开助产，或根据病情可适当放宽剖宫产指征，但分娩后应注意胎盘胎膜是否娩出完整，是否存在胎盘植入等并发症，尤其对于妊娠前行子宫纵隔切除术的患者。

2.3 本例的诊治体会本例患者宫颈功能不全的高危因素包括：完全性SU，有宫腔操作史，中孕（24周）流产1 次，妊娠前宫颈9 号扩宫棒通过无阻力，临床可诊断宫颈功能不全，孕14 周行预防性宫颈环扎术，发现左侧宫颈发育较右侧好，双侧宫颈功能不全，予MB66 环扎线于左侧宫颈行双层环扎，右侧宫颈单层环扎。术后密切随访并积极抗早产治疗，于孕30+1周出现规律宫缩，早产难以避免，及时拆线，拆线后11 h 早产顺产，胎儿由左侧宫颈及同侧阴道娩出，无胎盘植入、产道裂伤和产后出血等不良并发症发生，并抱活婴回家，提示宫颈环扎术确实起到延长孕周达6 周的作用（第1 次孕24 周流产），可改善妊娠结局，而术后规范性的管理对延长孕周的作用也是值得肯定的。另外，妊娠期观察到右侧宫颈发育更好，羊膜囊突出更明显，而分娩时胎儿却从左侧宫颈娩出，可能为正式临产后，右侧子宫肌力更强，缩复作用使胎儿从弱肌力的左侧宫颈娩出。

综上所述，对不孕和妊娠中期流产的妇女，需特别注意子宫畸形的排查和宫颈功能不全的诊断，纳入高危妊娠进行围生期管理：完全性SU 患者妊娠前行宫腔镜下子宫纵隔切除术可能改善妊娠成功率，诊断宫颈功能不全者，主张妊娠期行预防性宫颈环扎术并加强随访，对感染、早产、栓塞等并发症早期诊断并及时调整综合治疗方案，围分娩期及时拆除环扎线，密切母胎监护，适当放宽剖宫产指征并预防产后出血，母婴可获得良好预后。