腹腔弥漫型平滑肌瘤病一例

张昊萌，张洪扬，邵红颖，王艳秋，李长忠

腹腔弥漫型平滑肌瘤病（leiomyomatosis peritonealis disseminate，LPD）是一种发病机制不明、临床症状不典型、发病率极低但误诊率极高的疾病，目前尚无标准化治疗方案。虽然该病病理类型多为良性病变，但常表现出恶性生物学行为，易对患者的日常生活造成明显不适及影响。随着现代医学水平的进步，子宫肌瘤切除术、腹腔镜下子宫肌瘤碎瘤术或其他治疗手段应用概率的增加，LPD 的发病率有逐渐增高的可能。此外，其临床症状不典型、术前诊断困难导致术中手术风险增加，给医生的诊疗过程带来巨大困难，并增加患者的治疗风险。现报告山东大学附属省立医院（我院）收治的术前未能明确诊断术中发现的LPD 病例1 例，并对LPD 发病原因进行分析，以期能够提高广大妇科医生对LPD 的诊断意识，从而降低LPD 的术前误诊率，减少手术意外。

1 病例报告

患者 女，43 岁，因月经频发伴经量增多5 个月，于2021 年4 月1 日就诊于我院妇科门诊。患者平素月经规律，经期6 d，月经周期28 d，经量偏多，无痛经。5 个月前无明显诱因出现月经频发，月经周期21～23 d，伴经量增多，约为既往月经量的1 倍，可见血块；伴有乏力，活动后心慌。患者曾于2014 年行宫腔镜下子宫肌瘤切除术，2016 年行高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤，2018 年行开腹子宫肌瘤切除术，术后病理均提示子宫肌瘤，证实均为术后子宫肌瘤复发。入院后查体：患者贫血貌；外阴阴道正常，宫颈光滑，子宫增大如孕3+个月大小，形态不规则，无明显压痛，双侧附件区未触及明显异常；血红蛋白88 g/L（正常参考范围为110～160 g/L）；肿瘤标志物检查未见明显异常。2021 年4 月1 日妇科超声示：子宫前位，子宫形态不规则，子宫内膜厚度1.1 cm，子宫肌层内探及多个结节样回声，相互分界欠清，数个结节向宫腔内隆起，内膜线受压，大者位于宫底前壁，大小约5.8 cm×6.2 cm×5.3 cm，内呈多个结节融合状，向外隆起，边界尚清晰，宫腔中段探及一结节回声，大小约2.1 cm×1.2 cm×1.1 cm，边界清，直肠子宫陷凹处探及一低回声结节，大小约3.9 cm×2.8 cm×2.5 cm，蒂部来源于子宫峡部，边界清晰（见图1）。于2021年4 月3 日收入院后完善相关辅助检查，排除手术禁忌证后于2021 年4 月6 日行经腹筋膜内全子宫切除术、双侧附件切除术、大网膜部分切除术、腹壁肌瘤切除术和直肠前壁肌瘤切除术。术中探查可见：子宫前位，形态稍饱满，探及多枚肌瘤，较大者位于前壁偏浆膜下，直径约7 cm；右侧卵巢黄体囊肿，直径约1 cm，表面散在颗粒样肌瘤病灶；子宫后壁及侧壁腹膜、直肠子宫陷凹腹膜及直肠前壁探及广泛密集型肌瘤种植，直径0.2～2.0 cm 不等；直肠肠腔内触及结节；右侧输卵管及左侧附件外观未见明显异常；大网膜下部探及散在粟粒样肌瘤结节（见图2）。术后病理提示：子宫多发性平滑肌瘤，10 枚，直径1.0～7.5 cm；直肠表面、盆腔平滑肌瘤，多发性，直径0.7～4.5 cm；腹壁梭形细胞病变伴间质显著玻璃样变，细胞成分稀少，结合免疫组织化学结果，考虑为良性纤维源性肿瘤，直径2.5 cm；右侧输卵管平滑肌瘤，直径0.5 cm；大网膜组织未查见病变（见图3）。免疫组织化学检查示：（腹壁）平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA，-），结蛋白（Desmin，-），细胞表面分化抗原117（cluster of differentiation，CD117，-），CD34（+，血管），DOG-1 蛋白（discovered on GIST1，DOG-1，-），Ki-67（+，1%），S-100 蛋白（-）。

图1 妇科超声图

图2 术中探查情况

图3 病理切片图（HE 染色×40）

患者术后复查血常规、体温和血压等生命体征均无明显异常，患者自解大小便顺利，无明显阴道出血及其他不适，于术后7 d 顺利出院。出院后第1、2、3 个月规律门诊复查，分别给予戈舍瑞林3.6 mg 皮下注射预防复发，术后复查血常规、凝血、肝功能等均无明显异常，复查妇科超声示：子宫全切术后改变，其余无明显异常。患者亦未诉明显不适。

2 讨论

本病例具有明确的子宫肌瘤病史，且有明确的多次子宫肌瘤切除手术史，虽临床症状不典型，但其病史特点符合特殊生长方式的子宫肌瘤，即LPD。该病是一种罕见的特殊类型子宫平滑肌瘤，目前发病机制尚不明确，其发病率极低，在0.036%～1.100%不等[1]，术前误诊率近100%，目前尚无标准化治疗方案。临床症状不典型，可因平滑肌瘤种植部位不同表现出不同的症状和体征，如胃肠道症状、泌尿系统症状、盆腔疼痛和性交痛等。病灶可弥漫分布于腹膜、大网膜、肠系膜、直肠子宫陷凹和盆腹腔器官表面[2]，肉眼较难与腹膜转移癌或胃肠道间质肿瘤相鉴别，但HE 染色可发现增生的梭形细胞排列成漩涡状，波形蛋白、雌激素受体和孕激素受体表达可阳性，多表现出恶性生长的生物学行为，但病理类型多提示为良性病变[3]，且对周围组织无浸润或破坏。反复发作的患者应警惕肉瘤样变的可能。临床病例中多数诊断LPD 的患者可见腹膜病灶累及，发病部位提示LPD 可能自腹膜组织起源，由腹膜下间充质干细胞分化，受雌激素影响促进间充质干细胞分化为平滑肌细胞。也有报道LPD 合并子宫内膜异位症的病灶镜下可见平滑肌束中有内膜样组织，提示LPD 可能与子宫内膜异位症具有相同起源[4]。

本例患者为育龄期女性，病程长，反复发作，复发间期约为2 年，病理报告均提示为子宫肌瘤。本例患者早期仅为局限于子宫的肌瘤，经过多次手术后，子宫肌瘤播散至盆腹腔内，提示LPD 的成因可能来源于多次手术过程中肌瘤分碎术造成肿瘤组织的播散[5]。既往宫腔镜手术过程中可能存在部分粉碎肌瘤组织残留，或在较高的膨宫压力作用下残存肌瘤组织沿输卵管开口进入输卵管及盆腹腔内，进而通过与邻近组织之间形成新生血管获得血氧供应，并在激素的影响下继续生长[6]。也有学者认为该病发病机制与术中气体在切口处形成“烟囱效应”、二氧化碳气体对细胞生长具有促进作用有关[7]。高强度聚焦超声子宫肌瘤消融术利用高能量超声通过空化、高温和机械等效应，使治疗区域内的温度短时间内快速上升至60～100 ℃，使子宫肌瘤内细胞凝固性坏死[8]，以达到阻止子宫肌瘤继续生长及病灶损毁的目的。在高强度聚焦超声治疗过程中，如有部分子宫肌瘤体积较小且为浆膜下肌瘤，在超声定位时可能出现偏差并造成浆膜面出现创口，子宫肌瘤病灶的微小碎片脱落并通过浆膜面创口转移至盆腹腔内，发生病灶的播散种植。而在开腹手术过程中，可能存在部分较小的子宫肌瘤病灶遗留在盆腹腔中。

该病临床罕见，术前鉴别诊断困难，结合该病例可知，LPD 患者多并发有多发性子宫平滑肌瘤，常可表现出子宫肌瘤的典型临床表现，如表现出除子宫肌瘤常见临床症状外的胃肠道、泌尿系不适或异常的盆腹腔疼痛，应考虑LPD 可能。另外结合病史可知该病例具有多次子宫肌瘤手术史，尤其是术中不能保证完整切除子宫肌瘤的术式，更应提高诊断LPD 的警惕。同时，LPD 也应作为多发性子宫肌瘤的鉴别诊断，对于存在多次子宫肌瘤切除病史、出现子宫外症状且可能诊断为LPD 的患者，在术前应仔细评估手术难度及相关风险，完善磁共振成像、超声等相关辅助检查，必要时应请外科会诊，做好术中联合手术的准备。术中在处理子宫肌瘤时，应尽可能完整地切除病灶，宫腔镜手术过程中应选择合适的膨宫压力，并仔细检查宫腔内有无残留病灶、输卵管宫腔开口周围是否有病灶碎片；腹腔镜子宫肌瘤切除术应尽可能完整取出肌瘤，如肌瘤过大难以取出需使用碎瘤器时，尽量将瘤体置于旋切袋中进行旋切，避免肌瘤碎片播散；术后反复冲洗盆腹腔，尽可能避免遗留的子宫肌瘤病灶播散至盆腹腔内，引起潜在并发症，使预后显著恶化。术后反复出现胃肠道、泌尿系统及体检发现盆腔包块时，应考虑该病发病的可能性，必要时及时行超声或磁共振成像检查，以做到尽早发现病变并处理，减少病变反复发作给患者带来生活质量的下降及病灶恶变带来的不良后果。