凶险性前置胎盘不同胎盘附着部位对妊娠结局的影响

黎萍，梁旭霞

凶险性前置胎盘指既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除术史，此次妊娠胎盘位于子宫瘢痕处。其患者易发生胎盘粘连、胎盘植入、大出血，威胁母儿生命安全，是产科危急重症之一[1-3]。研究发现，剖宫产术前充分评估凶险性前置胎盘患者情况，采用多学科团队诊疗管理，可有效减少术中及术后出血量，改善围生期结局[4-6]。不同胎盘主体附着部位的凶险性前置胎盘对妊娠结局的影响研究较少。本研究回顾性分析广西壮族自治区人民医院（我院）诊断为凶险性前置胎盘的病例，根据胎盘主体附着部位分为3 型，对术中出血量、手术时间、术后住院时间、子宫切除率和胎盘植入率进行比较，探讨不同胎盘主体附着部位对妊娠结局的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2017 年12 月—2021 年4 月我院诊断为凶险性前置胎盘的患者234 例。根据胎盘主体附着部分为3 型：Ⅰ型为后侧壁向前包绕型（86 例），Ⅱ型为前侧壁向下生长型（126 例），Ⅲ型为胎盘宫颈外口浸润型（22 例）。3 型患者的年龄、孕周、孕次、剖宫产或子宫肌瘤手术次数比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 3 型患者一般情况比较 [M（P25，P75）]

1.2 纳入及排除标准纳入标准：①孕周＞28 周；②单活胎妊娠；③剖宫产术前行超声及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查考虑为前置胎盘，术中再次确定为前置胎盘；④有子宫手术史，包括剖宫产术和子宫肌瘤剔除术；⑤诊断与2020 年新出版的“前置胎盘的诊断与处理指南”相符[7]。排除标准：①剖宫产术前检查有凝血功能异常者；②合并血液病、心脑血管疾病、肝肾功能异常及肿瘤者。

1.3 方法本研究纳入的所有患者在剖宫产术中均由同一术者参与，且术前统一对参与手术的人员进行手术操作培训，以降低异质性。3 组患者均行子宫下段横切口剖宫产术。术中操作：若胎盘剥离后剥离面有出血点，则进行常规缝合止血；若子宫下段胎盘附着部位菲薄，则采用“8”字缝合加固；若经过缝合止血后仍有出血，则行宫腔填塞压迫止血，包括填纱术、宫腔球囊填塞术，亦可通过结扎子宫动脉、髂内动脉减少子宫出血；若出血难以控制或存在大面积胎盘植入，则切除子宫。通过容积法+称重法，计算术中出血量。术中使用干纱布吸血，1 g 血液约相当于1 mL 血液。观察各组患者术中出血量、手术时间、术后住院时间、子宫切除率和胎盘植入率。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0 统计软件进行统计分析。不符合正态分布的定量资料用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，多组间比较用Kruskal-Walis H 检验，组间两两比较用Kruskal-Walis H 单因素ANOVA（k 样本）多重比较。定性资料用例（%）表示，多组间比较采用Pearson 卡方检验，两两比较运用Bonferroni 校正法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 型患者术中出血量、手术时间、术后住院时间比较3 型患者术中出血量、手术时间及术后住院时间比较，差异有统计学意义（均P＜0.05），其中Ⅲ型患者的术中出血量、手术时间、术后住院时间大于Ⅰ、Ⅱ型患者，差异有统计学意义（均P＜0.05），Ⅰ、Ⅱ型患者3 项指标比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 3 型患者术中出血量、手术时间、术后住院时间比较[M（P25，P75）]

2.2 3 型患者胎盘植入率、子宫切除率比较3 型间患者胎盘植入率和子宫切除率比较，差异有统计学意义（均P＜0.05），其中Ⅲ型患者的胎盘植入率和子宫切除率大于Ⅰ、Ⅱ型患者，Ⅱ型患者子宫切除率大于Ⅰ型，差异有统计学意义（均P＜0.05），Ⅰ、Ⅱ型患者胎盘植入率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 3 型患者胎盘植入率、子宫切除率比较 例（%）

3 讨论

3.1 凶险性前置胎盘的危害前置胎盘是产科较常见的并发症，其发生可能与子宫内膜病变或损伤存在一定的相关性[8]。前置胎盘易发生胎位异常、产前无痛性出血和产后出血等不良结局。若患者为瘢痕子宫，胎盘附着于瘢痕处，附着部位子宫肌层菲薄，胚胎绒毛膜易侵入菲薄的子宫肌层，导致胎盘粘连，甚至是胎盘植入，形成凶险性前置胎盘。凶险性前置胎盘剖宫产术中出血迅猛，子宫切除率增高。当凶险性前置胎盘合并胎盘植入时，对母儿的危害明显高于单纯的凶险性前置胎盘。

3.2 胎盘附着部位的诊断剖宫产术前通过辅助检查协助判断凶险性前置胎盘分型：若胎盘大部分位于后侧壁，少部分位于前壁，归入后侧壁向前包绕型（Ⅰ型）；若胎盘大部分位于前侧壁，归入前侧壁向下生长型（Ⅱ型）；若胎盘已经浸润宫颈外口，子宫呈“葫芦形”，归入胎盘宫颈外口浸润型（Ⅲ型）。目前常用检查手段是超声和MRI 检查，因妊娠晚期胎盘下缘及宫颈内口较难探清，且充盈的膀胱对检查有一定干扰，所以更推荐阴道超声检查[7,9]。MRI 检查费用较超声检查高，但其分辨率高于超声检查，对于肥胖、胎盘附着于后壁、羊水较少时，推荐MRI 检查[10]。

3.3 胎盘植入的诊断胎盘植入指胎盘侵入子宫肌层的一组疾病，因绒毛侵入子宫肌层深度不同，临床上通常把胎盘植入分为胎盘粘连、胎盘肌层植入和穿透性胎盘植入[11]。胎盘植入临床诊断常依据超声和MRI 检查。腹部超声影像学特征：子宫肌层变薄，胎盘附着部位与子宫之间无明显界线，胎盘膨出，胎盘后间隙消失，子宫肌层弓状动脉排列紊乱，膀胱交界处血管紊乱，可见异常血流信号通过子宫肌层。阴道超声影像学特征：子宫下段胎盘厚，宫颈管处胎盘部位血流丰富，宫颈膨大。MRI 检查影像学特征：子宫肌层变薄、连续性中断，胎盘膨出，肌层与胎盘分界不清，可见增粗血管[12-13]。MRI 检查具有较高的分辨率，能很好探清子宫与胎盘之间的关系，且MRI 能对微血管血流进行评价，从而提高胎盘植入诊断准确率[14]。但MRI 检查不能替代超声检查，对于疑似胎盘植入的患者，MRI 可协助评估植入的深度、范围，与周围组织的关系[13]。而确诊胎盘植入需要依据剖宫产术中情况或术后病理检查结果[11]。

3.4 胎盘不同附着部位对妊娠结局的探讨为了改善凶险性前置胎盘的妊娠结局，术前应定期对其进行风险评估，特别是胎盘主体附着部位的评估，确定胎盘主体附着部位与子宫切口之间的关系[15]。刘芳等[16]研究发现，凶险性前置胎盘患者胎盘主体附着部位在前壁者较后壁及侧壁者术中出血量更大，子宫切除率更高。李素霞等[17]研究表明，胎盘附着部位与凶险性前置胎盘患者是否发生产后出血存在相关性。

本研究中，按胎盘主体附着部位不同将凶险性前置胎盘分为3 型。通过统计分析发现，在术中出血量、手术时间、术后住院时间、子宫切除率和胎盘植入率方面，胎盘宫颈外口浸润型明显高于前侧壁向下生长型和后侧壁向前包绕型，考虑胎盘宫颈外口浸润型胎盘植入率高，穿透性或大面积植入导致剖宫产手术难度大，术中止血困难，子宫切除率高，手术时间长，更易导致不良妊娠结局。

前侧壁向下生长型比后侧壁向前包绕型子宫切除率高，这点与刘芳等[16]的研究一致，说明胎盘附着于子宫前侧壁的凶险性前置胎盘患者手术难度更大，更易切除子宫。此结果可能与附着瘢痕处的胎盘绒毛侵袭能力不同有关[18-19]。覆盖瘢痕处的绒毛若处于胎盘主体部位，则其侵袭能力较强，术中常见子宫前壁有血管怒张，手术难度相对较大，故前侧壁向下生长型子宫切除率较高；后侧壁向前包绕型胎盘虽然也覆盖了子宫瘢痕，但系胎盘边缘覆盖，并非胎盘主体附着，其侵袭能力相对较弱，子宫前壁少见血管怒张，因此子宫切除风险相对较低。

本研究的优势在于分析了凶险性前置胎盘不同胎盘附着部位对妊娠结局的影响。术前对胎盘主体附着部位进行评估，根据不同分型采取相应的术前准备及术中策略。若为宫颈外口浸润型，其术中出血量、胎盘植入率、子宫切除率等均明显高于其他类型，此类患者术中处理更为棘手，应尽早采取积极的干预措施，如术前行腹主动脉球囊阻断术、术中选择下腹部正中纵切口等，以减少妊娠不良结局的发生。

综上所述，凶险性前置胎盘患者胎盘主体附着部位与妊娠结局存在相关性。在凶险性前置胎盘患者中，宫颈外口浸润型胎盘，妊娠结局较差。术前确定胎盘主体附着部位，根据分型及时采取相应的措施，对凶险性前置胎盘剖宫产术的进行有一定的指导意义。