冷圈套息肉切除术治疗结直肠息肉的研究进展

刘 霞，张 玲

1.包头医学院中心临床医学院，内蒙古 包头 014040；2.包头市中心医院消化内科

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，据2018年全球癌症年报数据统计，2018年全球结直肠癌新发病例数约184.95万例，位居肿瘤发病顺位第3位，死亡例数为88.08万例，位居肿瘤死亡顺位第2位[1]，结直肠癌已严重威胁人类健康。结直肠息肉被认为是结直肠癌的主要癌前病变，据统计60%～80%的结直肠癌是由结直肠息肉发展而来[2]。早期切除息肉可阻断腺瘤-腺癌途径，可大大降低结直肠癌的发病率及死亡率[3]。因此，内镜下肠息肉切除及相关技术的改进一直以来都是内镜医师研究的热点领域。

目前，根据息肉的大小、形态、部位及不同的病理组织学类型常选用的内镜下息肉切除术有：冷/热活检钳钳除术、高频电息肉切除术、内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)、内镜下分片黏膜切除术(endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR)及内镜下黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)[4-5]。临床上，对于直径≤5 mm的微小息肉常采用冷活检钳钳除术(cold biopsy forceps，CBF)，直径10～20 mm的大息肉采用EMR，直径>20 mm的大息肉采用EPMR或ESD，但对于直径6～9 mm的小息肉应该采取何种方法，目前尚存在争议[6-7]。2017年欧洲胃肠道内镜学会(European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE)发布的结直肠息肉切除术和EMR指南，建议对6～9 mm 的无蒂息肉行冷圈套息肉切除术(cold snare polypectomy，CSP)[8]。但CSP与热圈套息肉切除术(hot snare polypectomy，HSP)、CBF及EMR相比优劣尚无定论，国内相关研究甚少，本文将综合国内外相关研究，对CSP及相关研究作一概述。

1 结直肠息肉的定义、分类

结直肠息肉是指结直肠黏膜突向肠腔的息肉样病变，属于起源于上皮组织的非黏膜下肿瘤性隆起。息肉的分类方法有很多，根据息肉与肠壁的关系可分为带蒂息肉、亚蒂息肉和广基底息肉。根据息肉内镜下的形态学特征，可对息肉进行巴黎/日本的形态学分类(见表1)。根据息肉直径分为微小息肉(直径≤5 mm)、小息肉(直径6～9 mm)、大息肉(直径≥10 mm)及巨大息肉(直径>30 mm)，其中直径≤5 mm的微小息肉和6～9 mm小息肉约占90%[9]，且这类微小息肉和小息肉均以无蒂居多。以往认为6～9 mm小息肉几乎不发生癌变，但近年来研究发现，6.75%～8.75%的小息肉有成为进展性腺瘤的可能[10]，且随着息肉的增大其癌变几率会增加。2017年ESGE指南中提到，除了高度确信为增生性的直肠和乙状结肠小息肉(直径≤5 mm)以外，所有息肉均应切除[8]。因此，内镜下早期切除结直肠小息肉及微小息肉已成为内镜医师的日常工作。

表1 巴黎/日本形态学分类标准

2 CSP

2.1 结直肠微小息肉(≤5 mm)CSP是一种使用圈套器直接勒除息肉而不需要通电的方法，即用圈套器将息肉连同边缘外1～2 mm正常组织一并套取，然后收紧圈套器勒除息肉，最后通过活检孔道收集标本送检。CSP在20世纪兴起于西方国家，21世纪，因安全性高开始逐渐传入东方国家。CSP与热活检钳钳除术(hot forceps polypectomy，HFP)相比，完整切除率高，且可避免热活检钳对标本组织的损伤。Komeda等[11]的一项前瞻性随机对照研究，纳入患者238例，对比CSP与HFP治疗3～5 mm息肉疗效，结果发现CSP的完整切除率显著高于HFP(80.4%vs47.4%)，且不会造成标本损伤。CBF因操作简便而被广泛应用，但CSP与CBF相比较，可提高完整切除率，且不增加治疗时间。Lee等[12]研究，对比CSP与CBF切除≤5 mm息肉的疗效，结果显示，CSP的组织学完整切除率显著高于CBF(93.2%vs75.9%)，切除时间也更短(14.3 svs22.0 s)，另有分析显示，应用CBF和息肉直径≥4 mm是组织学不完整切除的独立预测因素，建议直径4～5 mm微小息肉应首先考虑CSP。国内毛苇等[13]类似对比研究也得出相同的结论。有研究[14]称，扩大活检钳开口，较标准开口活检钳，可提高息肉完整切除率，Desai等[15]的一项最新研究结果显示，大型开口活检钳(jumbo forceps polypectomy，JFP)和CSP的不完整切除率为11.1%、7.7%，JFP可降低息肉的不完整切除率，但尚不能达到和CSP一样的效果。因此，文献及相关指南推荐直径≤5 mm的微小息肉首选CSP治疗，这一技术完整切除率高、可提供足够的组织学样本且并发症低，当息肉大小在1～3 mm且CSP技术难度高或不可行时可考虑使用CBF[8]。

2.2 结直肠小息肉(6～9 mm)HSP是用圈套器套取息肉后，连接高频电切器切除息肉的一种方法。20世纪时被广泛应用于结直肠小息肉的治疗，但由于电凝对黏膜下动脉的损伤，<1%的延迟出血被认为是不可避免的[16]。因此，随着CSP的兴起，越来越多的研究将CSP用于小息肉的切除。来自日本Kawamura等[6]的一项前瞻性多中心随机对照试验，对比研究了HSP和CSP切除4～9 mm结直肠无蒂腺瘤息肉的切除率，从息肉切除后创面再次活检组织行病理检查，以评估完整切除率，结果显示，CSP与HSP的完整切除率分别为98.2%和97.4%，并发症方面两组差异无统计学意义，且CSP可缩短治疗时间。另有研究证实，CSP术后即刻切除宽度大于HSP，但术后第1天明显变小，虽然CSP切除深度较浅，但大部分标本均为肌层黏膜，因此，CSP具有足够的切除宽度和深度，使息肉完整切除成为可能，而且比HSP具有更高的安全性[17]。也有报道称，HSP的完整切除率优于CSP，分析原因大部分的研究都是根据CSP切除后收集到的标本来判断息肉是否全部切除，已有多篇文献报道CSP术后因缺乏热凝标记，标本侧切缘不清楚，影响标本的组织学评估，所以这并不能证明CSP的完整切除率低[18-19]。而最新的一篇关于冷圈套的Mete分析，只纳入从息肉切除后创面边缘活检组织以评估完整切除率的研究数据，结果显示，在治疗4～10 mm小息肉方面，不完整切除率在两组间差异无统计学意义(HSPvsCSP：2.4%vs4.7%)[20]。另外，有研究从组织学的角度出发，发现所有的冷切均局限于黏膜下层浅层，而热切有60%进展至黏膜下层深部，20%进展至固有肌层，且热切后残余大血管数量呈减少趋势，结果显示，CSP切除后黏膜下血管损伤少于HSP，延迟出血率也低于HSP[18]。再者，有多项研究表明，CSP因操作简便，可缩短治疗时间[7,21-22]。综上，CSP与HSP相比，在不降低完整切除率的情况下，可减少延迟出血等并发症的发生，并缩短治疗时间。

此外，CSP在以下几方面也有相关研究。第一，国外有研究报道，将CSP用于持续抗凝患者的息肉切除，与息肉切除相关的大出血发生率并未增加，而手术时间和住院时间有所缩短[23]；国内孙丽伟等[24]类似研究也证实，用CSP治疗抗凝患者结肠小息肉具有操作时间短、安全性高的优势，这将为口服抗凝药物患者安全地行息肉切除治疗带来福音。第二，随着对CSP的深入研究，为提高CSP的完整切除率，Marouka等[25]采用冷圈套切除息肉前先进行黏膜下注射，即冷EMR，结果显示，冷EMR的完整切除率与切除含肌层的面积高于单纯的CSP；谢娇等[26]关于冷EMR与热EMR的对比研究显示，在切除6～9 mm小息肉方面，冷EMR既提高了组织学完整切除率，又保留了冷切后的迟发性出血的低风险。第三，有部分研究表明，可将CSP用于>10 mm无蒂息肉的切除，但其安全性还有待进一步研究[27]。第四，据报道，使用较细的专用冷圈套器较传统圈套器可提高其完整切除率及切除效率[28]，但在今后的研究中仍需大量数据佐证。

因此，根据各类相关研究及文献推荐，CSP可作为6～9 mm结直肠息肉的一种治疗手段。可进一步研究将其用于口服抗凝药物患者、息肉直径>10 mm等方面的治疗，并联合黏膜下注射，开展更多治疗。

3 CSP注意事项

术中即刻出血是冷切后的常见问题，Jegadeesan等[20]荟萃分析中，CSP的即刻出血率高于HSP(6.6%vs3.3%)，另外，关于Repici等[29]一项大型前瞻性非随机对照试验报道，CSP的即刻出血率为1.8%，即刻出血，目前临床上尚无统一定义，有研究中将息肉切除后持续渗血超过60 s或需要内镜干预的出血定义为即刻出血[8,30]，不过这在临床上并无很重要的意义，因为冷切后的创面出血一般都是缓慢的毛细血管的出血，出血会自行停止，即使不能自行停止，内镜下的止血方法也很多，如局部喷洒药物止血、电凝止血、使用钛夹等多种方法处理。而且它的优势也体现在即刻出血易于发现并及时处理，避免二次内镜干预止血或手术止血，增加费用和患者痛苦。另外，冷切后标本回收失败率较高是值得注意的一点，但多发生在≤5 mm微小息肉的回收过程中，据统计微小息肉只有0～0.6%的癌变风险[31]。目前高清白光内镜、窄带光成像及电子放大内镜的应用，都可提高小腺瘤的阴性预测值。因此，在使用CSP切除微小息肉前仔细的观察是非常有必要的；另外，良好的肠道准备也有助于息肉的检出。

4 总结

综上所述，对于内镜下常见的结直肠小息肉及微小息肉的切除，CSP无疑是一种安全、有效的手段，它具有操作简单、完整切除率高、并发症少、耗时短等优点。不过，目前尚不能用其切除可能是恶性的病变，即使是很微小的病灶，因为CSP切除深度不总是能达到黏膜肌层[32]；而且，关于CSP术后的远期随访资料较少，因此，CSP术后的远期复发率，目前尚不清楚。期待将来有更多的CSP相关研究，清晰阐明其优势及适应证，以便在临床应用并推广。