中药治疗颈型颈椎病临床用药配伍规律研究*

陈焯贤，冯敏山，温聪聪，赵文龙，邹金桥

(1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院望京医院，北京 100102；3.中医正骨技术北京市重点实验室，北京 100007；4.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002)

颈型颈椎病(neck-type cervical spondylosis)，又称为软组织型颈椎病、局部型颈椎病，是以颈部酸、痛、胀、颈部不适感及活动受限，局部可伴有相应的压痛点为主要临床症状的早期颈椎病类型，因其容易发展成其他类型颈椎病，从而严重影响人们的工作和学习[1-3]。目前全球约有9亿颈型颈椎病患者，而我国约有1.6亿该病患者，占其中的17.3%[4]。随着社会发展，颈椎病有明显年轻化趋势，颈型颈椎病亦成为青年人好发的颈椎病类型，发病严重时容易致使患者注意力不集中、记忆力下降，严重影响其学习、生活和身心健康，因此该病已日益成为一个备受关注的问题，探求可靠的治疗方法亦变得相当急切[5]。临床上，非手术治疗是颈型颈椎病的首选和基本疗法，其基本疗法包括了中药治疗[6]。多项研究表明，中药内服是治疗慢性颈部疼痛的有效手段[7-9]。本文通过收集现代中药治疗颈型颈椎病的研究文献，对相关资料进行整合、分析，探讨中药治疗颈型颈椎病的临床用药规律及治疗思想特点，将有利于把握颈型颈椎病的用药规律及组方特点，以期为临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 使用中国知网、维普中文科技期刊数据库、万方数字化期刊全文数据库等数据库，检索建库至2021年6月1日间所发表的颈型颈椎病相关研究文献。中文检索主题词包括“颈型颈椎病”、“颈肩痛”、“痹证”、“项强”、“中医”、“中药”、“中医药”。根据不同数据库的特点进行主题词和自由词联合的检索，检索式如下(避免遗漏文献，没有限定研究类型)：(颈型颈椎病)AND(中药)AND/OR(中医药)。

1.2 资料选择标准

1.2.1 纳入标准 (1)符合《颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识(2018)》[6]中颈型颈椎病的诊断标准。(2)应用中医或中医结合辨证治疗颈型颈椎病的临床研究文献，包括病案研究、病例分析、专家验方和专方专药等。

1.2.2 排除标准 (1)处方药物、药量未明确标注者。(2)非内服的中药处方。(3)处方重复出现或文献重复发表者。(4)病例样本量少于30例者。

1.3 资料录入

1.3.1 资料收集结果 根据上述资料选择标准，共筛选出357篇符合标准的文献，总计388首方剂。

1.3.2 规范中药名称 将纳入的中药处方按照《中国药典》(2015年版)[10]的标准进行中药名称的规范化处理。例如(1)规范简化名，如“苡仁”、“内金”、“萸肉”规范其名称为“薏苡仁”、“鸡内金”以及“山茱萸”等等，又如“荆防”、“银翘”、“龙牡”规范其名为“荆芥”和“防风”、“金银花”和“连翘”、“龙骨”和“牡蛎”等等。(2)规范别称，如“大力子”规范为“牛蒡子”，“玄胡”“元胡”规范为“延胡索”，“萎蕤”规范为“玉竹”等等。(3)规范名称和修正错别字，如“勾藤”修正为“钩藤”，“川穹”修正为“川芎”等等。(4)为便于统计分析，如甘草、枇杷叶、麻黄等未表明炙用者皆以生用计，芍药未标明赤白者以“白芍”计，“川贝”“浙贝”以“贝母”计，“法半夏”“清半夏”等以“半夏”计等等。

1.4 数据库建立及数据分析方法 将初选文献录入并使用EndNote X9软件检查及合并重复文献，以2人背对背方式查阅并筛选文献，由1名主任医师对文献进行质量控制并总结。在此基础上，将最终所得资料利用Excel 2010逐项录入文献名称、发表年份、病例省份、方剂名称、证型治法、组方药物(随症加减药物不录入)、药物剂量、性味归经等信息，初步建立“现代中医药治疗颈型颈椎病研究文献数据库”。然后由两位研究员再次对数据库中的数据进行审核、整理，并将数据导入“古今医案云平台”软件中，进行数据标准化后加入分析池管理。利用“古今医案云平台”的“数据挖掘”模块中频数分析、聚类分析、关联规则、复杂网络等数据挖掘方法，对数据进行统计及分析。

2 结果

2.1 用药频数统计 本研究所收集的药物合计183味、共3775味次，其中用药频数大于100味次的有9味药，以白芍用药频数最高，共263味次，其次分别为葛根(239)、桂枝(218)、当归(197)、川芎(195)、甘草(184)、黄芪(150)、羌活(136)、威灵仙(103)。由于本研究所纳入的药物种类繁多，故此以用药频数≥40味次作为高频药物并作讨论，以精确用药的特点。高频药物统计具体信息见表1。

表1 高频药用药频数统计(≥ 40次)

2.2 用药性味归经分析 用药的药性、药味、归经各排名前5的情况见表2。根据药物的属性统计情况，药性以温性、平性占多数，频数分别为2216味次、790味次，分别占比58.70%、20.93；药味则以味辛、甘、苦居多，频数分别为2223味次、1953味次、1387味次，分别占比54.94、48.27、34.28%。归经多入肝、脾、肺经，以频数2225味次、1993味次、1235味次分别占比54.99、49.26、30.52%。

表2 用药的药性、药味、归经分析 n(%)

2.3 用药功效分类分析

本研究所收集的183味药，按功效分类则可分为17种类，其中35味药为祛风湿药，补虚药、活血化瘀药次之，分别为28味、27味药。虽然解表药只有15味，但总用药频次最高，为996味次，活血化瘀药、补虚药次之，分别为838味次和796味次。其他类药包括泻下药、止血药、开窍药、收涩药、消食药、安神药、化湿药。

表3 用药的功效分类

2.4 用药聚类分析

通过层次聚类分析的方法对高频药物(用药频数≥40味次)进行用药聚类分析，距离类型选择欧氏距离，聚类方法选择最长距离法，所得的中药治疗颈型颈椎病高频药物聚类分析图如图1所示。以距离≥14为界进行分类，可分4类：葛根-白芍-桂枝；甘草-当归-川芎；羌活-威灵仙；黄芪-荆芥-生姜-大枣-红花-桃仁-防风-茯苓-细辛-牛膝-秦艽-独活-鸡血藤-丹参-延胡索-姜黄-地龙-桑枝-赤芍-天麻-木瓜-熟地黄。

图1 中药治疗颈型颈椎病高频药物聚类分析图

2.5 用药配伍关联规则分析

对本研究中的用药配伍进行关联规则分析，见表4。置信度设置为≥0.6，支持度≥20%，提升度≥1，共得22个常用药对组合。

表4 用药配伍关联规则分析

2.6 用药复杂网络分析

对本研究中的用药进行复杂网络分析，结果如图2所示。边权重设置为100，参数布局为circle，获得核心处方1个。核心药物包括葛根、桂枝、白芍、甘草、当归、川芎、黄芪。

图2 中药治疗颈型颈椎病用药复杂网络分析图

3 讨论

颈椎病是临床上发病率较高的骨伤科疾病，而颈型颈椎病是颈椎病的早期阶段，也是其他类型颈椎病的初期状态[11]。颈型颈椎病根据其的临床症状，归属于中医学“痹证”、“项强”、“颈肩痛”等范畴[12]。《诸病源候论》曰“此由体虚，腠理开，风邪在于筋故也……邪客关机，则使筋挛。邪客足太阳之络，令人肩背拘也”，又有《素问·痹论》中注：“风、寒、湿邪三气杂合而至，其为痹也，三气盛分而为行痹痛痹、著痹。若三气侵袭于筋骨，则疼痛难己”。由此可见，本虚标实是颈型颈椎病主要病机，肝肾亏虚为本，又外受风、寒、湿三邪气侵袭，致使颈肩部经络气血不和、筋骨失养、气滞血瘀，“不荣则痛，不通则痛”，发为本病[13]。中医学强调整体观念及辨证论治，中医药对治疗颈型颈椎病有独特的优势和临床疗效，通过扶正驱邪，调和气血，从而达到治疗颈型颈椎病的目的[14]。

通过分析本研究所得的结果发现，应用中药治疗颈型颈椎病的药物的特点、用药的配伍都有着显著的规律。分析用药频数统计发现，治疗颈型颈椎病的高频药物有：白芍、葛根、桂枝、当归、川芎、甘草、黄芪、羌活、威灵仙等。这些药物多性温味辛，具有柔肝止痛、舒筋活络、解肌发表、行气活血、行滞通痹、祛风胜湿的功效，体现了各医家在治疗颈型颈椎病时注重行气、舒筋、活血、祛风，尤其重视解表药、补虚药以及活血化瘀药的应用。通过关联规则分析，可得出较多临床常用的药对，其中包括葛根-白芍，葛根-桂枝，桂枝-甘草-白芍，当归-川芎等。葛根能解肌升津，舒筋活络，善于舒缓外邪侵袭，筋脉失养，经气不利所致的“项背强几几”病症，与桂枝相配，能加强解肌之功效，同治太阳、阳明经证。又如“桂枝-甘草-白芍”是《伤寒论》中治疗太阳病常用药对之一[15]，桂枝温经通络、解肌发表，与白芍相配发挥调和营卫、平衡阴阳之功效，同时甘草发挥补脾益气，缓解止痛之功用，与桂枝组合辛甘化阳，与白芍相配酸甘化阴，起到调和营卫，固腠理的功效。通过层次聚类分析的方法，推导出4个治疗治疗颈型颈椎病的新处方，新方1是桂枝加葛根汤为基础加减而来，用于风寒阻络证；新方2、4化裁自身痛逐瘀汤，适用于血瘀阻络证；新方3为羌活胜湿汤的缩影，重于治疗风湿在表证，可见此4个新处方亦遵循了祛风散寒、舒筋活血，通络止痛的治疗颈型颈椎病原则，以期为临床组方用药提供参考。本研究通过复杂网络分析方法获得1个核心处方：葛根、桂枝、白芍、甘草、当归、川芎、黄芪。该方由桂枝加葛根汤合四物汤加减而成，桂枝加葛根汤治疗风寒阻络之证，是改善颈椎功能，缓解颈痛的良方[16]，配合四物汤活血通络，祛瘀止痛，加上黄芪补气升阳之功，起到祛风散寒、舒筋活血，通络止痛的作用。

通过查阅文献发现，中医药在颈型颈椎病的治疗上与神经根性颈椎病和脊髓型颈椎病的用药特点及配伍规律存在异同。谢辉等[17]在其研究中发现解肌舒筋、益气活血和补益肝肾是治疗神经根型颈椎病的主要治法，除了重视解肌散寒药和补气活血药的应用之外，还注重蜈蚣、僵蚕、全蝎等走窜力较强的息风止痉类药物的运用，这可能是因为神经根型颈椎病发病往往多有受风寒湿等病史，久治不愈，疼痛难忍，夜间尤甚，由此患者所受邪气往往日久，故而用全蝎等血肉有情之品，搜风通络，活血止痛[18]。而中药治疗脊髓型颈椎病用药以补虚药及活血药为主，着重运用益气活血类药物，这可能与气血不足、肝脾肾亏虚是脊髓型颈椎病的主要病因病机有关[19]。

施杞教授[20]在治疗颈椎病的特色经验中提出“从痹论治颈椎病”的学术思想，其中包括“益气活血、化瘀通络、表里兼顾、脏腑同治、整体调摄”的治疗颈椎病的法则。对于治疗颈型颈椎病，注重祛风散寒、舒筋通络，益气活血。其在治疗时也强调扶正祛邪，这与本研究所得出的结论相一致。

综上所述，现代中药治疗颈型颈椎病遵循了祛风散寒、舒筋活血，通络止痛的治疗原则，注重行气、舒筋、活血、祛风，尤其重视解表药、补虚药以及活血化瘀药的应用，用药多以归经肝、脾、肺经，味辛性温的药物为主。本研究结果以期为该病的临床用药及治疗思路提供参考，但在临床实践中需要遵循中医学辨证论治的基本原则。