腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症的疗效分析*

杨洁，林叶飞，郑小妹，陈曼玲，王英

（1.海南医学院第一附属医院 妇科，海南 海口 570102；2.海南医学院附属第二医院产科，海南 海口 570311）

子宫内膜异位症（Endometriosis,EMS）属于激素依赖性病变，是妇科常见疾病，育龄女性发病率为10%～15%[1-3]。EMS 患者的子宫内膜存在基因调控异常、局部免疫功能改变、雌孕激素功能紊乱及子宫内膜微血管密度升高等病理改变，导致其子宫内膜容受度下降，继而不孕[4-6]。因此EMS 患者为不孕症的高发群体。腹腔镜手术治疗为EMS及相关病症的主要治疗方案，能够直接解除或改善EMS 造成的输卵管阻塞、黏连性输卵管狭窄等病变[7-8]。同时腹腔镜还可为EMS 的诊断、分型提供良好支持，能清晰显像盆腔内部情况及病灶，提高组织病理学取样准确性，为制订手术方案提供重要参考。腹腔镜在临床应用以来不断发展完善，器械进一步微型化，使手术创口更小，从而减轻患者术后炎症反应，为改善子宫内膜容受性提供了良好基础。但手术创口的进一步缩小是否给手术疗效造成不良影响，有待于相关研究的证实。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2019年12月在海南医学院第一附属医院接受治疗的EMS 患者94 例，随机分为常规组、腔镜组，各47 例。诊断标准：符合《子宫内膜异位症的诊治指南》[9]。常规组年龄24～41 岁，平均（32.19±5.69）岁；美国生殖医学协会（American Society for Reproductive Medicine,ASRM）分期：1 期7 例，2 期21 例，3 期12 例，4 期7 例；伴经期疼痛17 例，性交疼痛18 例，经期内肛门坠痛12 例。腔镜组年龄23～42 岁，平均（32.26±5.73）岁；ASRM 分期：I期6 例，Ⅱ期19 例，Ⅲ期14 例，Ⅳ期8 例；伴经期疼痛15 例，性交疼痛19 例，经期肛门坠痛13 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准①育龄期且有生育要求的女性；②经本院医学影像学、实验室检查，由主治及以上年资专科医师结合患者临床表现，明确符合上述诊断标准与腹腔镜手术指征；③术前血常规、尿常规、各项生化检查等均达手术标准。

1.2.2 排除标准①并发盆腔炎；②原有重要脏器疾病或功能异常；③内分泌功能异常，外周血染色体病变，生殖系统解剖结构先天性异常的患者；④伴侣有生殖系统疾病、不育症；⑤免疫性不孕及其他原因不孕；⑥有腹腔镜手术禁忌证。

1.3 方法

全部患者术前完成相关检查。腔镜组采用腹腔镜手术治疗：全身麻醉，气管插管。于脐上方做一长约10 mm 切口，CO2建立气腹，压力为1.6～1.87 kPa；于左下腹做2 个、右下腹做1 个长约5 mm切口，送入腹腔镜。于腹腔镜系统下定位病灶，观察病灶及周围组织，视具体情况给予电凝术、分离黏连、卵巢囊肿剥除、腺肌瘤切除等操作，抽吸剥离囊肿中的液体后将囊壁置于标本袋内；或子宫腺肌病病灶置于标本袋中后旋切，取出。术后充分冲洗盆腔，术后常规抗感染。

常规组采用传统开腹手术，全身麻醉，气管插管。于下腹部脐耻之间做一长约7 cm 纵行切口，逐层依次切开腹壁各层组织，进入腹腔，观察病灶及周围组织，视具体情况给予电凝术、分离黏连、卵巢囊肿剥除、腺肌瘤切除等操作，将剥除的囊肿囊壁取出，或子宫腺肌病病灶切除取出。术后亦充分冲洗盆腔，常规抗感染治疗。

两组患者中内膜浸润过深、并发巧克力囊肿者，术后应用促性腺激素释放激素，给予达菲林（批准文号：H20130797，法国博福益普生制药有限公司，规格：1 mL∶0.1 mg×7 支）3.6 mg，皮下注射，每4 周注射1 次，连续注射6 次。

1.4 观察指标

①围手术期指标：手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间；②术后指标：术后1 d 和3 d 血清C反应蛋白（C-reactive protein,CRP）水平，术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h 的视觉模拟评分（visual analos scale,VAS）；③术后并发症：切口疼痛、切口红肿、术后感染、食欲减退；④随访24 个月统计复发率、妊娠成功率。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用配对t检验或独立样本t检验或重复测量设计的方差分析，计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

两组手术时间比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术中出血量、术后排气时间、住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），腔镜组术中出血量少于常规组，术后排气时间、住院时间短于常规组。见表1。

表1 两组围手术期指标比较 （n=47，±s）

表1 两组围手术期指标比较 （n=47，±s）

组别常规组腔镜组t 值P 值手术时间/min 70.69±2.13 69.98±2.07 1.639 0.105术中出血量/mL 20.59±5.31 17.82±4.16 2.815 0.006术后排气时间/h 22.63±5.56 20.17±5.23 2.209 0.030住院时间/d 4.29±1.01 2.72±0.84 8.193 0.000

2.2 两组术后指标比较

术后1 d 两组血清CRP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d 两组血清CRP 比较，差异有统计学意义（P＜0.05），腔镜组血清CRP 低于常规组。见表2。

表2 两组术后1 d和3 d CRP水平比较（n=47，mg/L，±s）

表2 两组术后1 d和3 d CRP水平比较（n=47，mg/L，±s）

组别常规组腔镜组t 值P 值术后1 d 15.19±2.96 15.23±3.12 0.064 0.949术后3 d 27.61±3.85 12.48±2.46 22.703 0.000

常规组与腔镜组6 h、12 h、24 h、48 h、72 h 的VAS 评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点VAS 评分有差异（F=1070.233，P=0.000）；②两组VAS 评分有差异（F=1701.139，P=0.000），腔镜组VAS 评分较低，相对镇痛效果较好；③腔镜组与常规组VAS 评分变化趋势有差异（F=59.125，P=0.000）。见表3和图1。

表3 两组术后不同时间点VAS评分比较 （n=47，±s）

表3 两组术后不同时间点VAS评分比较 （n=47，±s）

组别常规组腔镜组6 h 3.16±0.37 2.16±0.2 12 h 5.62±0.54 3.26±0.3 24 h 6.34±0.69 4.13±0.45 48 h 4.61±0.46 3.63±0.42 72 h 2.62±0.26 1.03±0.15

图1 两组VAS评分变化趋势

2.3 两组术后并发症比较

腔镜组与常规组术后并发症发生率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05），腔镜组低于常规组。见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较 [n=47，例（%）]

2.4 两组复发率与妊娠成功率比较

随访24 个月，腔镜组与常规组复发率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后1年内妊娠率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），腔镜组高于常规组。两组术后1～24 个月妊娠率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），腔镜组高于常规组。见表5。

表5 两组复发率与妊娠成功率的比较 [n=47，例（%）]

3 讨论

我国EMS 发病率呈逐年升高的趋势，并发不孕症的患者亦随之增多[10-11]。EMS 的主要临床表现为痛经、接触性疼痛、肛门坠胀等[12]。EMS 发生于盆腔腹膜处时可诱发不孕症、痛经、经期异常、异位妊娠、周期性膀胱刺激症等，对患者的生活质量及健康造成严重不良影响[13-15]。EMS 的临床治疗以清除病灶、促进妊娠、减少复发及缓解疼痛为主。手术治疗能直接清除病灶，具有调节患者激素分泌水平、缓解症状、预防复发、促进妊娠的作用。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术在EMS 中逐渐得到广泛应用[16-17]。

腹腔镜手术无需开腹，可避免直接暴露腹腔内部。其创口较开腹手术极大缩小，可减少对血管、神经的损伤，促进术后恢复。腹腔镜显像系统能够放大术野，辅助发现盆腔、腹腔内的微小病灶，提高切缘精准度，并减少对健康组织的过度损伤，能极大减少术后黏连及病灶残留。腹腔镜手术已成为治疗EMS 的首选方案，其在EMS 的诊断、治疗与临床分期等方面发挥着重要作用。近年来，腹腔镜及手术器械进一步微型化、精细，使腹腔镜手术进一步微创化。腹腔镜手术的应用使手术创口更小、术后恢复更快、术后炎症反应更轻、感染风险更低[18]。腹腔镜因患者术后应激轻微，可降低对免疫功能的干扰，减轻患者局部免疫反应，尽快发挥改善子宫内膜容受性的作用。

本研究结果显示，两组患者手术时间无明显差异，这主要与腹腔镜手术过程、步骤与传统开腹手术相似，而手术切口缩小对手术操作影响较小，不会造成手术时间延长。由于腹腔镜进一步缩小了手术切口，使患者的术中出血量减少、术后排气时间及总住院时间缩短。有研究认为炎症细胞因子表达水平与EMS 密切相关[19]。本研究结果表明，术后1 d 两组患者血清CRP 均处于同一基线水平，但术后3 d 腔镜组血清CRP 低于常规组，提示腹腔镜手术患者炎症应激反应更轻。本研究中，腔镜组术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h 的VAS 评分与VAS 整体趋势均低于常规组，提示腹腔镜能够有效减轻患者术后疼痛，从而降低疼痛诱发的术后应激反应发生程度。腔镜组患者术后并发症发生率低于常规组，主要是由于腹腔镜手术创口更加小，对患者术后生理影响更小，使其炎性渗出与渗漏减少，术后愈合更快，术后并发症发生率降低。两组术后24 个月内复发率无明显差异，提示腹腔镜手术疗效确切，术后不易复发。腔镜组患者术后24 个月内妊娠率更高，分析其原因主要与腹腔镜的高清显示功能相关，其显像系统能够对病灶进行清晰的放大显像，进一步缩小了手术创口，从而减少了术后组织黏连和感染的风险，减轻术后炎症反应，促进子宫内膜容受性的恢复，从而提高妊娠成功率。

综上所述，腹腔镜手术治疗EMS 效果较好，能进一步减轻手术损伤，有利于术后恢复及降低炎症反应，减轻疼痛，提高手术安全性，从而提高术后妊娠率。