耳内镜结合耳屏软骨-软骨膜在鼓室成形术中的应用研究

罗伟国 蒙玉兰 张巧仪 王 路 张焕玲 梁艳敏

1.广东省肇庆泓强康复医院耳鼻喉头颈外科，广东 肇庆 526100；2.广东省肇庆市高要区中医院五官科，广东 肇庆 526100；3.深圳大学总医院耳鼻咽喉科，广东 深圳 518071

慢性中耳炎（chronic otitis media，COM）是一种耳鼻咽喉科较常见的非化脓性中耳炎性疾病，发病率高，主要表现为耳痛、流脓、头晕、头痛、恶心、听力受损、发热及反复中耳积液和听力下降等，病情迁延难愈，反复发作严重影响患者的听力、日常生活及生活质量[1-3]。有研究认为，COM发病机制与咽鼓管功能衰退、咽鼓管阻塞和慢性炎症等因素有关，如发病后未能得到有效的治疗和控制，将会导致患者听力下降，故而在起病后应快速接受治疗，手术方法（鼓室成形术和以清理中耳病灶为目的的乳突根治术）为该病的主要治疗方式，其可迅速清除病灶，显著控制病情。软骨-软骨膜复合体移植物应用于鼓室成形术，可有效提高治愈成功率，听力改善明显，疗效较为满意[4-6]。本研究将耳屏软骨-软骨膜应用于鼓室成形术中，现将研究过程及结果总结分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年2月至2020年10月肇庆市高要区中医院耳鼻咽喉科收治的COM患者63例，随机分为两组，对照组31例给予耳显微镜下颞肌筋膜行鼓室成形术治疗，其中男17例，女14例，年龄19～59岁，平均（34.58±6.79）岁；病程0.5～12年，平均（7.02±2.98）年。观察组32例给予耳内镜下结合耳屏软骨-软骨膜鼓室成形术治疗，其中男18例，女14例，年 龄18～60岁，平 均（34.97±6.84）岁；病程0.6～11年，平均（6.79±2.65）年。纳入标准：①所有患者符合COM的诊断标准[7]；②经耳部CT、听力学、电子耳镜、鼓膜检查确诊为静止期COM，可见鼓膜穿孔，纯音测听检查确诊为传导性耳聋；③依从性良好，临床资料完整。排除标准：①具有心、肝、肾等严重疾病及免疫功能障碍患者；②合并有耳部严重感染、畸形患者；③恶性肿瘤、胆固醇肉芽肿、鼓室硬化症及合并有颅脑损伤患者；④具有精神疾病史，妊娠期或准备妊娠及哺乳期妇女；⑤依从性差，资料不完整，具有手术禁忌证患者。两组COM患者一般资料比较，差异无统计学意义（P> 0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会研究批准，所有纳入COM患者及家属知晓本研究，并签署知情研究内容同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 两组均进行术前听力学检查：纯音听阈检查、声导抗；影像学检查：颞骨CT或MRI；耳内镜鼓膜检查。

1.2.2 材料制作 耳屏软骨-软骨膜复合物的制作：于同侧耳屏游离缘内侧约10 mm处弧形切开皮肤及皮下组织，于软骨膜表面分离，游离缘全长切开软骨膜及软骨，于软骨与内侧软骨膜之间分离，尽可能分离至软骨边缘，沿分离的边界切下带有外侧面软骨的耳屏软骨备用，即可制作成带有一侧软骨膜的软骨-软骨膜复合体。

1.2.3 对照组 采用耳显微镜下颞肌筋膜行鼓室成形术。所有COM患者均在全身麻醉下进行手术，患者取仰卧位侧头位，术耳向上，行耳后切口或耳道内切口，取同侧颞肌筋膜备用，处理鼓膜-外耳道皮瓣，行鼓膜穿孔缘环形切除1 mm，搔刮鼓膜穿孔缘内侧黏膜面，形成新鲜创面，移植床。将明胶海绵粒填塞至鼓室内，稍低于鼓膜平面，将制作好的颞肌筋膜修剪至相应大小，放入残余鼓膜内侧以修补鼓膜，移植物位于整个鼓膜穿孔下方，移植膜置于锤骨柄表面，软骨膜前部外置于鼓环，翻转之前制作蒂在前方的耳道鼓膜皮瓣，覆盖并固定移植物，以使两者之间嵌合。将吸收性明胶海绵碎块置入鼓室用来支撑移植物，使移植物与残余鼓膜内侧面相贴合，鼓膜表面及外耳道再放置明胶海绵稍加压迫，再置入碘仿纱条。缝合耳后切口。

1.2.4 观察组 采用耳内镜下耳屏软骨-软骨膜鼓室成形术。所有COM患者均全身麻醉行耳内镜下鼓室成形术，患者取仰卧位侧头位，术耳向上，在耳内镜0°（长15 cm，直径3 mm的耳内镜）下，术耳常规消毒，10 ml 0.9%生理盐水加10滴0.1%盐酸肾上腺素注射液（北京市永康药业有限公司，国药准字H11020584）作外耳道四壁皮肤下注射浸润麻醉，先用钩刀去除鼓膜穿孔边缘上皮，并用耳显微杯状钳环形去除穿孔边缘少许上皮组织，再用直角剥离子搔刮鼓室面残存上皮及锤骨表面的上皮组织，使整个移植创面有鲜血渗出，移植床即制成。将明胶海绵粒填塞至鼓室内稍低于鼓膜平面，将制作好的耳屏软骨-软骨膜复合体修剪至相应大小，放入残余鼓膜内侧以修补鼓膜，移植物位于整个鼓膜穿孔下方，软骨的光面对应鼓室内侧，而软骨膜面对应鼓室外侧，移植膜置于锤骨柄表面，软骨膜前部外置于鼓环，翻转之前制作蒂在前方的耳道鼓膜皮瓣，覆盖并固定移植物，以使光面软骨与锤骨之间嵌合。将吸收性明胶海绵碎块置入鼓室用来支撑移植物，使移植物与残余鼓膜内侧面相贴合，在耳内镜下检查移植物与残余鼓膜之间的贴合关系。鼓膜表面及外耳道再放置明胶海绵稍加压迫，再置入碘仿纱条。

1.2.5 术后处理 术后两组均常规抗生素静滴1周，术后2周拔除碘仿纱条并予氧氟沙星抗生素滴耳液（广东华润顺峰药，国药准字H10960219，规格：5 ml∶15 mg）2周，2周后再行耳内镜下清理外耳道，检查鼓膜生长情况。

1.3 观察指标及评价标准

①观察两组听力恢复情况，包括术前、术后气骨导差（≤10 dBHL为正常值）及听力增益和听力改善（术后听力增益>5 dB）百分比，手术时间；②采用纯音听阈检查，记录治疗6个月两组COM患者0.5、1.0、2.0、4.0 kHz频率下气骨导差，平均阈值降低15～30 dB为改善；③治疗6个月，采用耳内镜检查干耳、移植物成活及并发症情况。干耳定义为耳道内未出现炎性渗出，乳突术区完全上皮化。比较两组术后并发症总发生率，术后并发症包括眩晕、耳鸣、鼓膜再次穿孔。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组COM患者听力恢复情况及手术时间比较

两组术前、术后气骨导差及听力增益、听力改善百分比比较，差异无统计学意义（P> 0.05），观察组手术时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05），见表1。

表1 两组COM患者听力恢复情况及手术时间比较

2.2 两组COM患者治疗后不同频率下气骨导差比较

治疗6个月随访，两组治疗后0.5、1.0、2.0、4.0 kHz的气骨导差明显低于治疗前，差异有统计学 意 义（P< 0.05），观察组治疗后0.5、1.0、2.0、4.0 kHz的气骨导差与对照组比较，差异无统计学意义（P> 0.05），见表2。

表2 两组COM患者术后不同频率下气骨导差比较（dB，±s）

表2 两组COM患者术后不同频率下气骨导差比较（dB，±s）

组别 n 0.5 kHz 1.0 kHz治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值观察组32 28.19±5.23 10.27±2.09# 7.436 0.000 31.45±5.76 12.98±2.23# 9.074 0.000对照组31 28.21±5.35 12.37±2.46 6.150 0.000 31.42±5.69 14.82±3.75 7.052 0.000 t值 0.946 0.857 0.947 0.664 P值 0.731 0.733 0.854 0.545组别 n 2.0 kHz 4.0 kHz治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值观察组32 32.12±5.97 12.08±1.97# 10.127 0.000 33.21±6.17 12.61±1.59# 11.103 0.000对照组31 32.27±6.03 14.03±2.05 8.091 0.000 33.32±6.24 14.67±1.63 9.163 0.000 t值 0.985 0.728 0.958 0.813 P值 0.863 0.673 0.897 0.684

2.3 两组COM患者干耳、移植物成活及并发症情况比较

治疗6个月随访，观察组干耳时间明显短于对照组，移植物成活率明显高于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05），观察组出现眩晕、耳鸣各2例，对照组眩晕、耳鸣各2例、鼓膜再次穿孔1例，两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P> 0.05），见表3。

表3 两组COM患者干耳、移植物成活及并发症情况比较

3 讨论

COM是耳鼻喉科常见疾病，发病率为2%～3%，病变位于鼓室、鼓窦、乳突和咽鼓管，严重者可引起颅内、外并发症，甚至危及生命。COM的主要症状为耳内长期间断或持续性流脓、鼓膜穿孔和听力下降，手术为主要治疗方式。目前临床上，以清除病灶为主的乳突根治术和以重建中耳传音系统为主的鼓室成形术是最主要的治疗COM的手术方式[8-9]。COM患者的鼓膜穿孔大多是由于外伤或感染引起，修复鼓膜是提高听力的有效方法[10]。现有研究多是对于单独使用耳屏软骨-软骨膜复合移植物作为修补材料进行手术的情况归纳，鲜见与颞肌筋膜作为移植材料的鼓室成形术的手术情况、术后并发症及听力变化情况进行比较的研究[11]。因此，在临床手术过程中，更需要一种可以便于中耳抵近观察、观察角度全面、视野清晰的辅助放大观察工具，以帮助术中可以更好地执行微创、精准治疗理念[12-13]。

内镜技术是中耳微创理论的实践助力。由于耳内镜视野广泛，可观察包括穿孔前缘在内的整个鼓膜，同时，外耳道鼓膜瓣翻起后，耳内镜角度的变化有利于咽鼓管口、砧镫关节、圆窗龛、下鼓室等中耳结构的检查，以及对听骨链完整性和活动度的探查。但是，耳内镜因需单手持镜或助手持镜配合，操作便利性还需临床技术的不断磨炼尝试提高[14-15]。Daneshi等[10]研究结果表明，采用耳内镜治疗的患者恢复时间较短、术后疼痛较轻，这与本研究结果一致，本研究中，观察组手术时间明显少于对照组（P< 0.05），提示耳内镜治疗可明显缩短手术时间。

本研究结果显示，治疗6个月，两组0.5、1.0、2.0、4.0 kHz的听力水平与治疗前比较均明显改善，观察组干耳时间明显短于对照组，移植物成活率明显高于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05），但两组治疗后0.5、1.0、2.0、4.0 kHz的听力水平，以及并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P> 0.05）。这与康尧杰等[16]研究结果相符，其研究结果显示，耳内镜下鼓室成形术在术后并发症及听力恢复方面与显微镜手术相当且基本一致，但耳内镜在手术及麻醉持续时间方面更有优势。

综上所述，观察组在术后并发症总发生率及听力恢复方面与对照组相当，但观察组手术时间比对照组更具优势，可有效缩短手术时间和干耳时间，移植物成活率高，能清理病变组织、减轻手术副损伤，值得临床大力推广应用。但本研究仍有不足之处，本研究为单中心研究，样本量较少，可能存在选择偏倚；随访时间较短，未对远期预后进行评估，需要进一步扩大样本量，进行多中心研究加以验证。