从出土经脉类文献看手三阳脉的循行与证候演变❋

胡小玉，任玉兰，徐钰棋，林小丁

(成都中医药大学针灸推拿学院，成都 610075)

《黄帝内经》作为经络学说的主要来源，其中《灵枢·经脉》一直是现代针灸临床的基础和理论依据。自早期马王堆、张家山经脉文献出土以来，人们对经脉理论的认识发生了较为深刻的变化，正如裘锡圭先生所说：“简帛古籍使我们对古书的真伪、时代和源流等方面的问题有了进一步的认识”，其“张家山竹书和马王堆帛书中的《脉书》，显然是《黄帝内经·灵枢·经脉》篇的祖本”[1]。而近年来成都老官山汉墓天回经脉医简的再次出土，更是为研究古典经脉理论提供了新的宝贵材料。尤其是老官山手三阳脉命名首次出现同《灵枢·经脉》于经脉前冠以“手”字的特点，其过程经历了从“臂”到“手”脉的转变，其路线长度、起点、终点均发生了变化，为研究经脉形成衍变提供了新的思路。

本文拟就最新出土的老官山经脉简书与马王堆《足臂十一脉灸经》[2]《阴阳十一脉灸经》甲[2]、乙本[3](以下简称为《足臂》《阴阳》甲、《阴阳》乙)、张家山《脉书》[4](简称《脉书》)出土文献以及传世文献《灵枢·经脉》[5]进行对比，系统梳理手三阳经脉循行及病证演变内容特点，从而为深入研究经脉早期源流发展提供借鉴与参考。

1 手三阳脉名称的演变

手三阳脉的历代名称尚不统一，马王堆《足臂》中皆以“臂+阴阳+脉”为形式，《阴阳》《脉书》则以“部位+脉”形式，表现为“肩脉”“齿脉”“耳脉”。老官山经脉简书手三阳脉则出现以“手+阴阳+脉”的形式，经历了从“臂”到“手”的变化过程，与《灵枢·经脉》相同。在老官山经脉文献出土前，研究者对手三阳脉的名称差异进行了阐述，其中认为肩脉、耳脉和齿脉或是对手三阳脉的原始旧称[6]，或是以主治部位命名而来[7]，或是当时不同经脉学说的体现[8]等。然老官山手三阴脉除“心主之脉”以外仍以“臂”脉命名，出现“臂”与“手”脉同时并存的现象，这或许与经脉循行变化密切相关。《足臂》中不论手脉走行如何皆以“臂”命名，而老官山经脉文献中则明确了经脉起点走行至“手指”处则以手脉称之，未至手指只到“手掌”则以臂脉称之，这一变化或许提示当时对臂与手的区分与认识更为严格。随着内经时期手脉循行皆以手指为起点，经脉名称也相应得到了统一。故在《黄帝内经》中亦可见到“臂太阴”与“手太阴”[5]等臂手混用的现象，乃是早期经脉名称在传世文献中的遗留。

2 手三阳脉循行演变分析

2.1 手太阳脉循行路线比较研究

表1示，手太阳脉的循行路线明显延长，循行部位增多，路径描述更为细致，不同经脉文献之间循行既有重叠又有差异。除“肩脉”起于“耳后”之外，其余皆起于小指达到远隔部位(耳、目)与之相联系。然其循行框架大体一致，如老官山经脉文献并没有脱离《足臂》《阴阳》循行的范围，《灵枢·经脉》也只是在前面文献的基础上稍有延伸，如“至目锐眦，却入耳中”“至目内眦，斜络于颧”。具体循行路线上，就老官山经脉书而言，其肩以下作“毄(繫)【手】小指，循辟(臂)骨下廉，出肘内廉，出腝(臑)上廉”，与《足臂》循行高度一致，因经脉命名改“臂”为“手”后，故在文本中特意强调“臂骨”这一部位，且又独与《脉书》同，作“出肘内廉”。另与《灵枢·经脉》“起于小指之端……直上循臂骨下廉，出肘内侧……上循臑外后廉”亦多有重合。肩以上，作“上肩，循颈，出耳后，属目外眦”，其关键部位与马王堆、张家山经脉文本相似度很高，而在具体循行点上老官山经脉文献作“循颈”，与《足臂》“出项”有差，但与《灵枢·经脉》同；且循行明确从耳后延伸至“目外眦”，亦与《灵枢·经脉》一支脉相同。然老官山经脉书是由颈经过耳后到达目外訾，《灵枢·经脉》是由颈上颊而到达目外訾。需要讨论的是，《足臂》作“出臑下廉”，《阴阳》甲、乙中作“出臑外廉”，《脉书》缺，若结合两者说法作“出臑外下廉”，明显更符合我们目前的认知，即《灵枢·经脉》中所说“循臑外后廉”。然天回文本中却作“出臑上廉”，显然是不符合“手太阳脉”“三阴三阳”分布且令人费解；与之相同的是“出肘内廉”亦不符合阳脉的循行分野，并与后面证候中“肘外痛”明显矛盾。

表1 不同文献中手太阳脉循行路线比较

2.2 手少阳脉循行路线比较研究

表2示，手少阳脉循行皆为向心性走行，然起止点差异较大，不同文本的起止点皆不相同。黄龙祥[9]曾指出，《足臂》中起点应作“出中指次指”，即第四指。然而随着更多出土经脉文献的发现，其观点有待重新商榷。天回医简《经脉》残篇是除老官山经脉简书这一部完整的经脉文献之外的另一部残损严重的经脉医简，出土时与《医马书》混置在一起，鲜有报道。顾漫[10]对此进行了较为详细的分析，认为其与传世文献《灵枢·经脉》最为接近，其中残简052清晰记载了手少阳脉“中指不用”这一证候，与《足臂》循行相合。顾漫认为残简仍为“十一脉”系统，尚未出现以中指作为循行终点的手厥阴心包络之脉，故当时选择以“中指”来作为“手少阳脉”的循行部位，此种说法更为恰当。然老官山文献中“手小指”作为起点同见“手太阳脉”，可知手少阳脉中“小指”作为起点有误，或是漏抄“次指”两字，或应同《足臂》作“中指”。就止点而言，观《足臂》与《脉书》均为“耳”，一作“耳”，一作“耳中”；至《灵枢·经脉》则分有支脉，“耳”不再是作为止点，而是以分支形式所体现，经“耳后”到“耳上角→颊→出页”，又“入耳中→耳前→客主人→颊→目锐眦”。一是体现出《灵枢·经脉》时期可能更多标脉点的发现，正如《灵枢·卫气》：“手少阳之本，在小指次指之间上二寸，标在耳后、上角、下外眦也。[5]”二是也有可能是当时编者为实现两经的交接，人为增加经脉的分支，为构造“经脉连环”作铺垫[11]。奇怪的是，老官山经脉简书以“出肘中”作为循行终点，显然不符合手部经脉循行规律，极有可能是抄者遗漏。

表2 不同文献中手少阳脉循行路径比较

2.3 手阳明脉循行路线比较研究

表3示，手阳明脉不同文献的循行起点与终点稍有差异，分歧主要在于：首先就起点而言，《足臂》作“中指”，张家山《脉书》与老官山经脉简书皆为“次指与大指”，至《灵枢·经脉》则作“大指次指”即示指。关于《足臂》“中指”，黄龙祥[9]考证以为，此与《足臂》手少阳经脉起点重合，故恐有误，应为“大指与次指间”。老官山经脉文献出土证实了这一点。此外，天回医简《经脉》残篇亦描述“臂阳明脉，起手大指与次指”[10]。故多种出土文献可以表明，《灵枢·经脉》在后世传抄过程中极有可能漏写“与”字，导致经脉起点由两指变为一指；其次就止点而言，以口与鼻为主。《足臂》以“口”作为循行终点，虽不入齿但后以齿痛为主症；《脉书》以“鼻”为止点，以“入齿中”代替“之口”，使之既与“齿脉”相呼应又与“齿痛”相关；老官山经脉简书止点虽同《足臂》为“口”，但除治齿病“齿龋痛”外，关于鼻部、口部的证候皆已出现，如口僻、口唇干、鼻干(见表6)，显然是受与之较早经脉文献《足臂》《脉书》等循行的影响。由此，至《灵枢·经脉》“入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔”中这一变化(口、鼻、齿皆出现)也自然顺理成章，不难理解。

表3 不同文献中手阳明脉循行路线比较

从具体循行路线来看，臂及臂以下老官山经脉简书“毄(繫)次指与大指之上，出辟(臂)上廉”同《脉书》。臂以后“入肘中，乗腝(臑)，出肩前廉，循颈(颈)，(穿)颊，入口中”，与《脉书》亦高度相似；其中“入肘中，乘臑，穿颊”与《脉书》完全相同，不过《脉书》作“入齿中”，老官山作“入口中”，并在臑与颊之间新增加了肩前廉、颈两循行点，而这两个部位恰好可以在《灵枢·经脉》中“上肩，出髃骨之前廉……上颈”，可见其踪影，说明老官山经脉文献在早期经脉文献《脉书》与传世经脉文献《灵枢·经脉》之间具有承上启下的作用。

综上，从整体来看，手三阳脉循行路径逐渐明确了从“远端手指”至“臂”至“肘”甚至“肩”的固定循行范式,并最终达到头面部。其循行点逐渐增多，循行部位更加具体,循行脉络逐渐完善，至老官山经脉文献仍仅仅行于体表四肢，与内脏尚无联系。且老官山经脉循行明显参照了《足臂》与《脉书》的循行线路，又与《脉书》重合更多，且部分循行点及新增加的部位又与《灵枢·经脉》重合。可见《灵枢·经脉》的最终形成与早期经脉文献的发展密切相关。

3 手三阳脉病候演变特点分析

3.1 手太阳脉病候比较研究

老官山出土十二脉中，其病候内容基本同《足臂》以“其病”概之，然手太阳脉除外。手太阳脉不同于其他十一脉，乃是以“其所主病”统领诸病候，与“是动则病”“其所产病”结构相似，并摘取“是动则病”以下病候，又以“领種痛”为首，与张家山《脉书》同作“领<颔>種(腫)痛”[4]；另见“辟(臂)外痛，手北(背)痛”又与《脉书》“出臂外，腕上，乘手背”循行相合，可见其手太阳脉病候亦是在参考张家山《脉书》循行基础上而来，与其关系更为密切。“肩【以脱】、臑痛、肘痛、(颈)痛”亦同经脉循行相合。“矦”(喉)后或因简残缺或有脱简而不详，或同《脉书》作“喉痹”；“贞痛”前亦或有脱文而不详。又“脥痛”，“脥”古同“颊”字[12]，《灵枢·经脉》可见“颊肿”。因简有残缺，故其病候数目、内容尚不确切，但就其已有病症内容来讲，与其他经脉文本内容相似，以头面、上肢病候为主，而具体则随着循行路线变化而稍有不同。

表4 不同文献中手太阳脉主治病候比较

3.2 手少阳脉病候比较研究

在老官山手少阳脉病候中(见表5)，病候数目较前明显增多，除“畀”(前有缺文)以外，其余皆以“部位+痛”表示，其中“颀痛”“听后痛”“顑痛”等描述皆不见于马王堆、张家山汉墓等出土医书中；然“颀痛”中“颀”但见老官山经脉文献足太阳脉，“上头角，夹颀，下颜頞，系目内眦”，以及同墓出土的《刺数》“头痛，耳前少阳者，头巨阳、颊颀各五”“风，刺头距阳、陕颀各十”两处，可见“颀”应为颜面部约前额的位置；“听后痛”应为“耳后疼痛”，以“听”代指“耳”，如天回医简《经脉》残篇所见手少阳脉“所生病，目外颜肿，耳后、肩、臑后廉痛”[10]，又与《灵枢·经脉》“耳后……痛”相合。“顑痛”中“顑”，《说文》：“顑，饭不饱，面黄起行也”[13]，形容面黄肌瘦貌，指代面颌部，同其他文本作“颊痛”。另“目外廉痛”见《脉书》作“目外訾痛”，《灵枢·经脉》作“目锐眦痛”，皆体现出不同文献的地域或时代差异性。以上皆以头面部证候为主，与《足臂》《脉书》多有对应。而“肩痛”“腝痛、肘痛、辟外廉痛”皆为新增病候，与《灵枢·经脉》“肩臑肘臂外皆痛”相合，相较早期简帛医书则以上肢病候为主,反映了后世逐渐对经脉肢体病候治疗的重视，体现出经脉主治规律的变化。

表5 不同文献中手少阳脉主治病候比较

3.3 手阳明脉病候比较研究

表6示，老官山手阳明脉病候数目可达10余种，远超于《足臂》《脉书》“为五病”以及《灵枢·经脉》的病候。其中除“目黄”以外，老官山经脉简书基本涵盖了《足臂》《脉书》《灵枢·经脉》的所有证候，其新增病候仍以头面、上肢病候为主。不过需要注意的是，在具体文字表述上稍有出入，老官山经脉书中将“齿痛”作“齿龋痛”，“口干”作“口唇干”，“鼻衄”作“鼻干”，“大指次指痛不用”作“大指与次指痹”。值得一提的是，《灵枢·经脉》是动病中“颈肿”一病，经过考察[9]应同其他版本作“胐(出页)肿”，为眼眶下部肿痛而非颈肿。此外，其病候排列顺序大致按照面部、肩、臑、臂的排列，若病候排列以循行路线为依据，则老官山文本应同《灵枢·经脉》在“大指与次指痹”这一处戛然而止，但之后仍然出现了不同于循行分布的证候。正如《脉书》中多出的“及口□/ ”这一不同于《阴阳》本的描述，可以看出当时或许还存在不同的经脉文献可供参考。

表6 不同文献中手阳明脉主治病候比较

综上，手三阳脉病候数量总体较前有所增多，表现为早期出土经脉文献主要以头面部病候为主到逐渐增加上肢体表病候而呈现出不断完善的特点；其中老官山文献新增病候又多以痛证为主，且尚未出现与脏腑证候之间的联系。

4 手三阳脉循行与病证互变关系

经脉理论形成过程复杂，其循行与病证之间相互影响，很难区分孰先孰后。从手三阳脉循行与病证的演变可以看出，一方面痛证作为手三阳脉演变过程中的主要新增病候，且多为循经肢体病证，与经脉循行密切相关。可以推测，古人对经脉循行路线的认识可能有部分来源于对疼痛诊察或者治疗的结果[14]。另一方面，病候形成原因复杂，但多是经脉演变的结果。随着循行路线逐渐向肢体远端的不断延伸，其上肢病候明显呈现不断增多的趋势。如老官山手阳明脉首次出现“大指与次指痹”指端的病候，反映出当时在经脉循行转变为环形之前，人们随着实践经验积累或对经脉临床应用的观察，从以肢体远隔头面部为主到重视手(足)肢体证候为主的经脉主治规律的认识转变，到《灵枢·经脉》则理论则更为完善。

此外，还有一些与循行不合的病证，如以老官山“手少阳脉”为例，除“臑、肘、臂”以外，其余证候皆与循行不合。然《灵枢·经脉》中所言证候皆可见到循行依据，可见老官山经脉书中病候也必然有据可依，当有所本。尤其是耳部证候(产聋、耳聋、听后痛、耳后痛)一直贯穿于不同经脉文献之中，说明当时必有关于手少阳脉循“耳后”的记载，显示出同一或不同时期不同抄本对于手少阳“耳”循行的不同记载，但最终又同时保留于《灵枢》之中(见上)。从这一变化不难看出，尽管该文献所载线路止于肘部，但仍然可反推得知，手少阳脉必然过肘、至肩，甚至经过耳后到达面颊部，且很有可能已经到达目外眦。只不过当时面颊部、耳部与目外眦之间的循行线路模糊不清，直到《灵枢·经脉》才最终得以确定下来。

5 讨论

综上所述，单从手三阳脉循行、病证演变上分析来看，其内容一定是在前期经脉文献的基础上逐渐丰富并最终系统化的。老官山经脉简书作为最新出土的十二脉简帛经脉文献，明显融合了《足臂》《脉书》的相关内容与体例，乃是《足臂》与《脉书》的“合抄改编”而来[15]，并在体例、结构上进行了不同于早期文献的统一，重新进行了自己的“再创造”，相较之下经脉理论更为完善，并为《灵枢·经脉》的最终形成奠定了重要基础。这些发现无疑为我们理解认识早期经脉学说发展提供了重要的参考和价值。

早期老官山经脉文献最早对外披露了手阳明脉及手太阳脉的内容。李海峰[16]就其内容比较认为，当时经脉学说应存在着经脉的不同传承体系，并与《足臂》《阴阳》共同作为《脉书》流传体系下的不同流派，属于经脉理论流传的第一阶段；黄龙祥[16]、顾漫[11]等学者也基本认为秦汉时期存在着“脉书”类经脉文献的不同传本。通过上述比较，显然《足臂》是目前已知几种经脉文献的最早文本，其循行路线最短，病候最少，是以不同于“脉书”类文献的单本形式流传，而“脉书”类文献体例、结构方面明显更为规范，具有明显的“定本”特征[16]。总之，老官山经脉简书作为“脉书”类传本之一，与《足臂》及其他“脉书”文本内容之间相互重叠又各有特征。尤其老官山经脉诸多内容又不见于《足臂》《脉书》，反而在《灵枢·经脉》中可以明确见到改编的痕迹。可以说，老官山经脉书当时也必定存在着不同于《足臂》的单行本或者张家山《脉书》等定本流传以供其参考和整合，反映了早期经脉学说的不同面貌，最终多种经脉学说内容又被吸收改编并保留在《灵枢·经脉》中一脉相承，形成“首尾相接，如环无端”的统一固定的经脉理论；而老官山十二脉作为现存十二经脉的最早文本，可以视为《灵枢·经脉》“气血循环流注”经脉学说完成的前奏与铺垫。正如裘锡圭指出：“流传下来的这些著作是以较早的同类著作作为基础，逐渐修改增益而成定本的”[1]。