优化诊治流程对急性缺血性卒中患者救治时间的影响

杨晓燕，景少巍，朱浩轩，骆图南，欧阳晓春

(中国人民解放军联勤保障部队第九〇八医院神经内科，南昌 330002)

卒中已经成为我国致死致残的首要病因，其中缺血性卒中约占69.6%～70.8%[1-2]。目前静脉溶栓是唯一经批准用于急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)患者的全身性再灌注治疗方法。临床上，尽可能缩短AIS患者的救治时间是提高其救治效果、改善其预后的关键[3]。阿替普酶是目前AIS溶栓的首选药物。由于AIS治疗时间窗窄，及时评估病情和快速诊断至关重要。我国卒中中心建设指南[4]倡导从急诊就诊到开始溶栓时间(door-to-needle time，DNT)应争取在60 min内，有条件应尽量缩短DNT。美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)则提出应将超过50%的静脉溶栓患者的DNT缩短至60 min内[5]。卒中救治涉及多学科合作，院内建立一套行之有效的检查、诊断及治疗的“绿色通道”是提高AIS患者救治效率的关键[6]。2019年1月起中国人民解放军联勤保障部队第九〇八医院以卒中中心建设为契机，通过整合多学科资源，优化急诊诊治流程，以期缩短DNT。本研究分析优化诊治流程对AIS患者救治时间的影响，为探索最佳急诊诊治流程提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年8月至2018年12月本院接受常规诊治流程的AIS患者118例，作为对照组；另选取本院2019年1月至2021年12月接受优化后诊治流程的AIS患者193例，作为观察组。纳入标准：年龄≥18周岁；发病4.5 h内就诊；颅脑CT平扫排除脑出血且诊断为缺血性卒中，接受阿替普酶静脉溶栓治疗。排除标准：有溶栓禁忌证者或拒绝溶栓者；发病大于4.5 h或发病时间不详者；院内卒中者。2组患者入院时在性别、年龄、血糖、血压、NIHSS评分及发病至进院时间比较，差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 2组患者入院时基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 诊疗流程

对照组接受常规诊治流程，具体为：采用分诊、挂号、入抢救室、缴费检查、会诊谈话、取药、用药等常规串联诊治模式。

观察组接受优化后诊治流程，具体为：1)“120”接诊或外院转诊疑似卒中患者时，提前通过微信群或拨打急诊24 h分诊台电话，急诊科抢救室提前备好床位，如患者自行来院则由分诊护士直接送入抢救室，并第一时间通知神经内科会诊医师。2)患者入抢救室后第一时间完成末梢血糖检测，排除低血糖卒中，并由经验丰富护士开通静脉(CTA留置针)，留取血液标本由专人快速送至检验科优先检测(期间专人陪同家属优先挂号缴费)，并电话提前告知急诊CT室有急性卒中患者需行颅脑CT检查，检查申请单盖有“卒中绿色通道”红色字样。3)排除低血糖卒中后由神经内科会诊医师陪同患者至急诊CT室行颅脑CT平扫，期间神经内科会诊医师向患者及家属讲解脑梗死静脉溶栓的必要性及获益，并评估患者有无溶栓禁忌，一旦颅脑CT未见出血并取得家属同意后，立即返回抢救室准备溶栓。4)患者返回抢救室后由2名护士共同完成心电血压监护、吸氧、心电图，备好药物微量泵，期间医师从急诊药房取阿替普酶至抢救室，按标准剂量告知护士尽快完成阿替普酶的配制。5)待静脉溶栓治疗开始后通知家属补缴相关费用。

1.2.2 观察指标

记录并比较2组急性缺血性卒中患者进院至开始行颅脑CT平扫(T1)、颅脑CT平扫完成至溶栓(T2)、进院至溶栓(T3)及发病至溶栓(T4)所耗费的时间。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，2组间比较采用独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组T1、T2、T3及T4较对照组明显缩短，差异均有统计学意义(均P<0.01)。见表2。

表2 2组各环节诊治时间比较

3 讨论

缺血性卒中发生后救治每延迟1 min，就会损失1.9亿神经元及138亿突触[7]，脑组织缺血6 h后就会发生不可逆改变，因此应该尽早进行血流再通治疗(包括静脉溶栓及血管内治疗)，且治疗疗效及安全性均呈现出显著的时间依赖性[8-9]。因此快速的绿色通道是减少静脉溶栓治疗时间延误，提高患者临床获益的有效途径[10]。我国卒中登记研究[11]显示DNT中位数为115 min，与欧美国家有较大差距。多项研究[6,12-14]结果显示，院内诊治流程中科室间缺乏无缝衔接，需要等待检验结果、卒中监护病房的溶栓准备过程费时及病情沟通是影响我国DNT的主要因素。建设卒中急诊绿色通道，减少院内诊疗延迟时间，是缩短DNT的有效手段[15]。

本院以卒中中心建设为契机，通过优化急诊救治流程，统筹兼顾，有效衔接各个诊治环节，结果提示有效缩短了DNT，静脉溶栓比例也得到了提高。首先患者入急诊抢救室先予排除低血糖卒中，提前通知急诊CT室做好准备，并在CT检查申请单盖有“卒中绿色通道”字样，保证了卒中患者优先行CT检查，最大程度减少了患者在抢救室的滞留时间，使来院至开始行颅脑CT平扫的时间由流程优化前(37.7±7.9)min缩短至(25.2±7.5)min。这符合欧洲脑卒中组织(ESO)急性缺血卒中静脉溶栓指南[3]指出的在大多数患者开始溶栓之前，颅脑CT平扫和葡萄糖是唯一需要完善的检查，最大限度地减少时间延误[4]。患者返回抢救室后通过医护协作，快速完成溶栓前准备工作，且利用患者行颅脑CT的时间向患者及家属沟通溶栓的获益及风险，大大缩减了因家属的考虑时间而致的延误，使完成颅脑CT至溶栓时间由原来的(42.3±10.5)min缩短至(31.1±8.8)min。最终通过缩短各个环节所耗费的时间并统筹兼顾、有效衔接，使DNT由原来的(83.1±36.5)min缩短至(59.7±25.2)min。国内也有诸多医院通过改进绿色通道、优化诊治模式及加强医护协作有效缩短了DNT[16-20]。本研究结果显示发病到溶栓时间由原来的(204.3±82.3)min缩短至(178.6±78.7)min。但是2组患者发病至进院的时间无统计学差异，且时间较长，提示院前延误时间较多。

综上，通过优化急诊救治流程，能有效提高AIS患者的救治效率。笔者认为后续应进一步通过质控分析，持续改进诊治流程，使院内救治流程优化最大化，同时要将卒中防治阵地前移，通过加强卒中宣传，加强急诊与院前急救的有效衔接，减少院前延误，让更多的AIS患者获益。