双水平正压通气治疗左向右分流先天性心脏病合并重症肺炎心功能不全婴幼儿的效果

李公利，胡苗苗，刘冉冉，杨聪聪

(山东第一医科大学第二附属医院儿科，山东 泰安 271000)

婴幼儿重症肺炎是我国儿科常见的危重病症，左向右分流先天性心脏病由于肺血增多，合并重症肺炎时，极易诱发或加重心功能不全，常规治疗主要为吸氧、抗感染、强心、利尿、扩血管等。当动脉血氧饱和度(SpO2)不能维持或出现严重呼吸困难时，需给予无创通气或气管插管机械通气治疗[1]。双水平正压通气(BiPAP)属于一种新型无创通气类型，是一种用于辅助自主呼吸的压力限制、时间切换的无创通气模式。本研究拟通过回顾性分析，探讨早期应用BiPAP对婴幼儿左向右分流先天性心脏病合并重症肺炎心功能不全中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2020年1月山东第一医科大学第二附属医院儿童重症监护室(PICU)收治的左向右分流先天性心脏病合并重症肺炎心功能不全60例患儿为研究对象。纳入标准：1)年龄1个月～3岁；2)符合先天性心脏病诊断[2]；3)符合儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)[3]重症肺炎诊断标准；4)有心动过速、心脏扩大、气促、第一心音低钝、肝肿大伴触痛、水肿、尿少，血清氨基末端B型利钠肽原(NT-proBNP)明显增高，左室射血分数(LVEF)≤55%等[4]心功能不全临床表现。排除标准：病例资料不完整者，自主呼吸微弱或频繁呼吸暂停者，鼻咽部解剖异常者，需要气管插管的极危重患儿。60例患儿中男34例，女26例；患儿入院时由彩色多普勒超声心动仪检查确诊室间隔缺损(VSD)20例，VSD+房间隔缺损(ASD)16例，动脉导管未闭(PDA)13例，PDA+ASD 7例，右室双出口(DORV)3例，VSD+ASD+PDA 1例。根据呼吸支持治疗措施的不同分为BiPAP治疗组(观察组，n=32)和常规吸氧治疗组(对照组，n=28)。BiPAP应用指征[5]：1)轻至中度呼吸困难，表现为呼吸急促，点头呼吸，鼻翼煽动，吸气三凹征阳性；2)动脉血气异常，pH值<7.35，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或氧合指数(PaO2/FiO2)<250 mmHg。本研究经医院伦理委员会批准并均取得患儿家长知情同意。

1.2 治疗方法

所有患儿入院后均在PICU监护，给予抗感染、利尿、强心、雾化、吸痰等治疗。

观察组在常规治疗基础上给予BiPAP治疗。参数调节：FiO2(吸入氧浓度)40%～60%,PEEP(呼气末正压)5～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),PIP(吸气峰压)8～10 cmH2O,R(呼吸)30次·min-1，吸气时间0.7 s，咪达唑仑1～2 μg·kg-1·min-1静脉维持镇静。当FiO2≤30%，SpO2>95%，并稳定24 h、自主呼吸平稳且心功能改善(LVEF≥60%)时撤离BiPAP，改为鼻导管吸氧，并逐渐停止吸氧。

对照组在常规治疗基础上给予鼻导管吸氧，氧流量0.5～1.0 L·min-1。

1.3 观察指标

于治疗前30 min记录2组患儿动脉血气指标[PaO2/FiO2、PaCO2、乳酸(Lac)等]、呼吸频率(RR)、心率(HR)、LVEF、NT-proBNP值及治疗24 h后记录2组动脉血气指标、RR、HR的变化，治疗1周后记录2组LVEF和NT-proBNP的变化。比较2组患儿需要机械通气的比例和入住PICU的时间。2组患儿出现严重呼吸衰竭[吸入60%氧时动脉血氧分压(PaO2)仍低于50 mmHg或PaCO2高于60 mmHg]，则给予气管插管机械通气治疗。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组治疗前后动脉血气指标比较

治疗前2组PaO2/FiO2、PaCO2、Lac值比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗24 h后，观察组上述指标改善明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组PaO2/FiO2、PaCO2、Lac值治疗前后比较差异均有统计学意义(P<0.01)；对照组PaO2/FiO2、Lac值治疗前后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，但PaCO2值治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后动脉血气指标比较

2.2 2组治疗前后RR、HR值比较

治疗前2组RR、HR值比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗24 h后，观察组RR、HR值均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。观察组治疗后RR、HR值均较治疗前显著降低(P<0.001)；对照组治疗后RR值较治疗前显著降低(P<0.05)，但HR值治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后RR、HR值比较 次·min-1

2.3 2组治疗前后LVEF、NT-proBNP值比较

治疗前2组LVEF、NT-proBNP值比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗1周后，观察组LVEF、NT-proBNP值改善程度较对照组更为显著，差异有统计学意义(P<0.001)。观察组治疗后LVEF值较治疗前显著升高(P<0.01)，NT-proBNP值较治疗前显著降低(P<0.001)；对照组NT-proBNP值较治疗前显著降低(P<0.01)，但LVEF值治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后LVEF、NT-proBNP值比较

2.4 2组机械通气比例和入住PICU时间比较

观察组2例患儿行机械通气治疗，对照组11例患儿行机械通气治疗；观察组和对照组患儿入住PICU时间分别为(8.1±2.5)d和(12.4±3.4)d。观察组患儿机械通气比例及入住PICU时间均较对照组显著减少(P<0.01)，见表4。

表4 2组机械通气比例和入住PICU时间比较

3 讨论

左向右分流先天性心脏病由于肺血增多，合并肺部感染时，心脏负荷进一步加重，引起组织器官血流灌注不足，以及肺循环和(或)体循环淤血[6]，死亡率明显增加。合理有效的氧疗方式是其治疗的重要手段，BiPAP是根据设定的参数经鼻在呼吸周期内提供周期性压力变化进行呼吸支持[7]，相当于压力支持通气(PSV)+PEEP[8]，患儿在2个压力水平之间自主呼吸，产生2种不同的功能残气量[9]，有效改善患儿的氧合。目前BiPAP用于新生儿轻度呼吸窘迫综合征、呼吸暂停等的疗效已得到肯定[10-11]，但BiPAP在婴幼儿左向右分流性先天性心脏病合并重症肺炎心功能不全中的应用报道较少。

本研究结果显示，BiPAP治疗组治疗24 h后，PaO2/FiO2、PaCO2、Lac、RR、HR均较对照组明显改善(P<0.05或P<0.001)，说明BiPAP治疗本病效果更加理想。早期应用BiPAP能有效改善氧合，降低二氧化碳分压，是因为:1)BiPAP不但具备NCPAP的功能，而且吸气时通过提供额外压力支持，使萎陷肺泡张开、增加潮气量改善肺通气,克服气道阻力，减少呼吸肌做功和耗氧量[12]。2)当患儿呼气时,呼吸机将压力降至呼气相正压，可防止气道塌陷,减轻气道梗阻,气体易于呼出[7]，从而达到更好的通气和换气功能。3)肺泡内正压可对抗肺水肿时的液体外渗，减少渗出，同时肺泡内正压可使肺泡毛细血管周围压力升高，而对肺泡外毛细血管影响较小，促进肺泡液和间质液回流入血管腔[13]，减轻肺水肿，从而改善肺的弥散功能和顺应性。

BiPAP治疗组治疗1周后，LVEF明显增高(P<0.001)，提示左心室收缩功能改善；血清NT-proBNP水平明显降低(P<0.001)，且与对照组治疗后相比有显著性差异(P<0.001)。血清NT-proBNP是一种由心肌细胞分泌的多肽类物质，当心室负荷增加或心室壁张力发生改变时，心肌细胞会大量分泌，它可反映心室收缩和舒张功能及射血分数[14]，其水平与心力衰竭严重程度密切呈正相关,是重要的心力衰竭标志物[15]。正压通气能有效改善心功能，主要在于能降低心室的负荷。应用正压通气后，患儿胸内压增加，可使左心室跨壁压下降，降低左心室后负荷，增加心输出量，另一方面胸内压增加，在一定程度上减少体循环静脉回心血量，减轻右心室前负荷的同时，改善肺淤血[16]。

本研究BiPAP治疗组仅有2例患儿需要气管插管机械通气治疗，明显少于对照组，从而减少了有创机械通气导致的呼吸机相关性肺炎、肺损伤等并发症的发生，缩短了入住PICU的时间。

本研究存在以下不足：1)本文为回顾性研究，反映心功能的指标相对偏少，而且多数研究对象并未完成心功能动态监测；2)婴幼儿心功能不全与重症肺炎有交叉临床表现，不能完全除外诊断心功能不全的临床表现系重症肺炎所致可能。

综上所述，对于婴幼儿左向右分流先心病合并重症肺炎心功能不全，在常规治疗的基础上，早期给予BiPAP治疗，能有效改善临床症状，对左心功能也有一定改善作用，减少了气管插管和机械通气的比例，缩短住院时间，且操作简便，容易被家长接受。今后尚需大样本、前瞻性研究进一步探讨BiPAP对先心病合并重症肺炎心功能不全的影响。