针灸治疗强直性脊柱炎的系统评价再评价*

田琨宇，戴俭宇，宋芷琪，周柳新

（1.辽宁中医药大学，辽宁沈阳 110847；2.辽宁中医药大学针灸推拿学院，辽宁沈阳 110847）

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）是一种侵犯中轴关节并使其受累的自身免疫性疾病，以骶髂关节和脊柱附着点的慢性炎症为主要症状。随着病情的发展，将加重脊柱强直程度并出现纤维化组织[1]，进而导致不同程度的骨骼、肌肉、眼、肺等病变[2]。AS的发病率为0.09%～0.3%，男性发病率偏高，且大约80%的患者会在30岁之前出现首发症状[3]。目前西医治疗虽在控制AS炎症方面疗效显著，但其不良反应较大，且不能缓解关节损伤的进展[4]，因此探寻可靠的补充替代疗法是极为重要的。

针灸疗法具有疗效显著、适应症广等优点，在治疗AS方面有着丰富的经验。随着循证医学的高速发展，目前国内外对于针灸治疗AS已开展了大量的临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），但疗效证据参差不齐，一定程度上影响了研究者的决策。基于以上现状，本研究使用系统评价再次评价，对当前针灸治疗AS系统评价的方法学与证据质量进行评价，从而提供更高质量的证据，以达到优化临床治疗计划的目的。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准（1）研究类型：针灸治疗AS的RCT的系统评价，文献语种限定为中文或英文。（2）研究对象：被明确诊断为AS的患者，诊断标准参照在1984年修订的美国纽约AS分类标准[5]。患者性别、年龄、病程、国籍不予限制。（3）干预措施：治疗组选取针灸治疗或针灸联合常规治疗方法，包括针刺、艾灸、针刀、温针、蜂针、穴位埋线等针灸疗法；对照组选择的治疗方法均为非针灸疗法，如使用中药、西药或中成药的药物疗法、安慰疗法、康复治疗等。（4）主要结局指标：有效率、BATH强直性脊柱炎病情活动指标（BASDAI）、BATH强直性脊柱炎功能指数（BASFI）、视觉模拟评分法（VAS）。

1.1.2 排除标准（1）文献发表重复；（2）系统评价纳入半随机对照试验；（3）系统评价中无Meta分析的结果；（4）对照组干预措施包括针灸疗法的文献；（5）系统评价的计划书。

1.2 文献检索策略

计算机检索中国知网（CNKI）、万方（WanFang Data）、维普（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science自建库至2021年5月1日关于针灸治疗AS的系统评价，并在辽宁中医药大学图书馆进行手动检索文献。中文检索词包括强直性脊柱炎、针灸、灸、针刺、艾灸、温针、针刀、蜂针、穴位埋线、Meta分析、系统评价等；英文检索词包括"ankylosing spondylitis"、"Acupuncture"、"Moxibustion"、"Acupuncturemoxibustion"、"Acupuncture therapy"、"Warm acupuncture"、"Needle warming moxibustion"、"Needle knife"、"Bee-sting therapy"、"Acupoint catgut embedding"、＂Meta-analysis＂、＂Systematic review＂等。根据不同数据库的检索特点，均使用主题词与自由词结合的模式进行检索，以确保搜索的完整性。中英文检索策略相近，分别以CNKI与PubMed为例，PubMed检索策略详见图1，CNKI检索策略如下：TI=（“强直性脊柱炎”）AND SU=（“针灸”+“灸”+“针刺”+“艾灸”+“电针”+“温针”+“耳针”+“腹针”+“针刀”+“蜂针”+“穴位埋线”+“穴位注射”+“穴位敷贴”）AND SU=（“Meta分析”+“系统评价”+“系统综述”+“荟萃分析”）。

图1 PubMed检索策略

1.3 文献筛选与资料提取

首先进行去重处理，将检索出的文献导入Note-Express文献检索与管理系统进行操作，得到的文献由两名研究员独立阅读其篇名、关键词、摘要，并剔除无关文献。其次，将获得的文献下载并通读全文，按纳排标准进行操作，以完成初次筛选。各自初筛完成后，两名研究员进行纳入结果比对，若遇意见分歧将交由第三名研究者进行判定与裁决，以确定最终纳入文献。两名研究员独立按纳排标准提取纳入文献数据，内容包括标题、作者姓名、发表年份、干预措施、纳入文献量及样本量、方法学质量评价工具、结局指标等，完成后进行交互核验，若有争议将交由第三名研究者仲裁。

1.4 评价方法

1.4.1 方法学质量评价 研究人员根据AMSTAR2量表[6,7]的16个条目评价纳入文献的方法学质量。通过纳入文献符合条目标准程度的高低，将每项条目评价为“是”、“部分是”、“否”。利用关键条目2、4、7、9、11、13、15与其余非关键条目进行方法学质量评价，将结果分为“高”、“中”、“低”、“极低”四个质量档次，具体判定方法如下：非关键条目不符合数≤1，且无不符合关键条目，则评价为“高”；非关键条目不符合数＞1，且无不符合关键条目，则评价为“中”；关键条目不符合数=1，则评价为“低”；关键条目不符合数＞1，则评价为“极低”。

1.4.2 证据质量评价 研究人员运用GRADE系统[8]评价结局指标的证据质量及可靠程度，其质量的高低取决于纳入研究的局限性、不一致性、不直接性、不精确性、发表偏倚共5项降级因素。通过严格判定，将降级情况导入GRADEpro软件进行分级，最终将证据质量分为高（不降级）、中（降1级）、低（降2级）和极低（降3级）四类。

2 结果

2.1 文献检索结果

初次检索共得到文献99篇，依纳入排出标准进行筛选，最终获得7篇[9-15]符合标准的文献。文献筛选流程见图2。

图2 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征

本研究纳入的7篇文献中，中文文献5篇[9-13]，英文文献2篇[14,15]，2篇[9,10]为学位论文，其余为期刊论文，发表时间为2014年～2020年。7篇系统评价中，每项研究所纳入的文献量为8～26篇，总样本量为7567例；在干预措施方面，治疗组采取针灸疗法、针灸疗法联合药物作为干预措施，对照组的干预措施为非针灸疗法的药物治疗；在方法学质量评价方面，1篇文献[10]采用Cochrane偏倚风险评估和改良Jadad评价量表进行评价；4篇文献[9,12,14,15]采用Cochrane偏倚风险评估；1篇文献[11]采用改良Jadad评价量表进行评价；1篇文献[13]采用Jadad评价量表进行评价。纳入文献基本特征详见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献方法学质量评价

运用AMSTAR2量表进行方法学质量评价，结果显示：7篇纳入文献均未在系统评价实施前制定研究方案；仅1篇[9]提供了排除文献清单，判定为低质量；其余纳入文献至少存在两个关键条目不符合标准，故判定为极低质量。方法学质量评价详见表2。

表2 纳入文献的AMSTAR2量表评价结果

2.4 纳入文献证据质量分级

运用GRADE系统对纳入的7篇文献的主要结局指标进行证据质量分级评价，共得到22个结局指标。其中，3个结局指标被评价为中等质量，11个为低质量结局指标，8个为极低质量结局指标，无高质量结局指标。证据质量分级情况详见表3。

表3 纳入文献的GRADE证据质量分级表

2.4.1 有效率6篇文献[10-15]对有效率进行系统评价，研究结果治疗组均优于对照组，差异均具有统计学意义。（1）针药联合VS西药：1篇文献[10]按照此干预措施将研究分为三个亚组：针刺联合西药VS西药[OR=4.61，95%CI（2.36，9.03），P＜0.00001]；针刺联合中 药VS西 药[OR=4.35，95%CI（2.71，6.97），P＜0.00001]；针刺联合中药与西药VS西药[OR=3.63，95%CI（1.91，6.90），P＜0.0001]，证据等级分别为低、中、低。（2）针刀联合西药VS西药：2篇文献[11,12]研究结果为[OR=3.12，95%CI（1.85，5.28），P＜0.001；MD=7.08，95%CI（3.34，15.00），P＜0.00001]，证据等级分别为低、低。（3）艾灸联合西药VS西药：2篇文献[13,14]研究结果为[RR=1.19，95%CI（1.07，1.32），P＜0.05；OR=4.21，95%CI（2.91，6.10），P＜0.001]，证据等级分别为极低、低。（4）艾灸VS西药：3篇文献[13-15]研究结果为[RR=1.29，95%Cl（1.08，1.54），P＜0.05；OR=2.43,95%CI（1.62，3.65），P＜0.001；RR=1.14，95%CI（1.07，1.21），P＜0.0001]，证据等级分别为低、中、低。

2.4.2 BASDAI 4篇文 献[9,11,12,15]对BASDAI进行 系统评价。（1）针灸疗法VS西药：1篇文献[9]研究结果治疗组优于对照组，差异具有统计学意义[MD=-1.83，95%CI（-2.88，-0.78），P=0.0006]，证据等级为极低。（2）针灸疗法联合西药VS西药：1篇文献[9]研究结果治疗组优于对照组，差异具有统计学意义[MD=-2.18，95%CI（-2.63，-1.73），P＜0.00001]，证据等级为低。（3）针刀联合西药VS西药：1篇文献[11]研究结果治疗组不优于对照组，差异无统计学意义[WMD=-0.81，95%CI（-2.03，0.42），P=0.200]，证据等级为极低；1篇文献[12]研究结果治疗组优于对照组，差异具有统计学意义[MD=-0.93，95%CI（-1.28，-0.57），P＜0.00001]，证据等级为极低。（4）艾灸VS西药：1篇文献[12]研究结果治疗组不优于对照组，差异无统计学意义[MD=0.12，95%CI（-0.53，0.76），P=0.72]，证据等级为极低。

2.4.3 BASFI 4篇文献[9,11-13]对BASFI进行系统评价。（1）针灸疗法VS西药：1篇文献[9]研究结果治疗组不优于对照组，差异无统计学意义[MD=-0.47，95%CI（-1.35，0.42），P=0.30]，证据等级为极低。（2）针灸疗法联合西药VS西药：1篇文献[9]研究结果治疗组不优于对照组，差异无统计学意义[MD=-0.64，95%CI（-1.57，0.30），P=0.18]，证据等级为极低。（3）针刀联合西药VS西药：1篇文献[11]研究结果治疗组优于对照组，差异具有统计学意义[WMD=-0.15，95%CI（-1.68，-0.62），P＜0.001]，证据等级为低。1篇文献[12]研究结果治疗组优于对照组，差异具有统计学意义[MD=-0.92,95%CI（-1.27，-0.56），P＜0.0001]，证据等级为极低。（4）艾灸联合西药VS西药：1篇文献[13]治疗组不优于对照组，差异无统计学意义[MD=-0.76，95%CI（-1.91，-0.39，P＞0.05]，证据质量为极低。

2.4.4 VAS评分2篇文献[12,15]采用VAS评分进行系统评价，研究结果治疗组均优于对照组，差异均具有统计学意义。（1）针刀联合西药VS西药：1篇文献[12]研 究 结 果 为[MD=-1.55，95%CI（-1.97，-1.13），P＜0.0001]，证据等级为低。（2）艾灸VS西药：1篇文献[15]研 究 结 果 为[MD=-0.82，95%CI（-1.08，-0.56，P＜0.00001]，证据等级为中。

3 讨论

系统评价作为循证医学中获得高质量证据的来源，其对临床决策起到了重要的意义[16]。但是，系统评价并非完全可靠[17,18]，究其本因多来源于纳入文献的质量与研究者的评价不一，导致系统评价的结果参差不齐，进而影响了临床决策。系统评价再评价[19,20]为临床提供了高质量证据，全面地收集同一疾病有关诊断、病因、治疗、转归、预后等方面的系统评价，进一步对数据进行整合并再次进行评价，从而增强临床的实用性。

AS属于中医“肾痹”范畴，中医认为AS的发病与足少阴肾经、足太阳膀胱经、督脉相关，由风、寒、湿、热、痰、瘀阻滞经络而导致[21]，故施祛风散寒、除湿清热、化痰祛瘀、温通经络之法治疗。本病目前没有根治的方法，即便是手术也仅仅是改善功能[21]。从目前的临床文献来看，中医治疗AS独具优势，以针灸疗法疗效最为突出，大大提高了临床治疗有效率[23]，主要体现在临床有效率、VAS等结局指标的改善方面。但由于纳入的系统评价质量不一，方法学质量与证据质量不理想，仍需要更高质量的RCT进行疗效验证。

3.1 针灸治疗AS系统评价的方法学质量有待于提高

本研究应用AMSTAR2方法学质量评价工具对进行评价，结果显示，仅1篇[9]为低质量，其余文献均为极低质量。所有研究均未提前注册或公开发表前期研究方案，仅1篇[9]提供了排除文献清单，4篇文献[11-14]并未采用全面的检索策略，4篇文献[10-13]未报告潜在的利益冲突来源，以上4点可能会影响系统评价纳入筛选的严谨性与规范性；所有研究均未说明纳入研究的类型，从而影响纳入标准的合理性；2篇文献[11,13]未考虑纳入研究的偏倚风险对系统评价结果的潜在影响，4篇文献[10-13]未考虑纳入研究的偏倚风险，3篇文献[10,12,14]未对发表偏倚进行充分调查，以上3点提示针灸治疗AS的系统评价对于偏倚风险的重视程度不高，影响系统评价的客观性。

3.2 针灸治疗AS系统评价的证据质量强度不足

本研究运用GRADE系统进行证据质量分级，研究结果表明：在22个主要结局指标中，大部分证据质量评价为低级与极低级，仅少部分为中级，且无高级结局指标，本现象提示其真实效应与系统评价结果存在较大出入。导致本研究结局指标证据质量降级的主要因素体现在隐蔽分组、盲法、完整报告结果数据方面，出现较为严重的偏倚风险，使研究具有局限性；次要因素为研究的不一致性、不精确性与发表偏倚，纳入研究样本量较少、异质性较大等方面对研究结果的真实可靠性影响较大。

3.3 本研究的局限性

本研究仅纳入中文或英文相关文献，具有语言限制，这可能会造成检索不全面，出现选择性偏倚。研究人员严格按照AMSTAR2量表条目与GRADE系统对方法学质量与证据质量进行评价，在评价时可能存在主观性，造成偏倚的出现。

因此，笔者建议研究者在研究开展前，需提前制定好系统评价的研究方案，严格按照AMSTAR2量表与GRADE系统指南规范研究方案的设计与注册等方面，为临床工作者、患者提供更有利的、更准确的决策。