基于文献计量学和Cite Space可视化工具分析推拿在失眠中的应用*

马亮亮，杨 涛，姚静静，梁 爽，周运峰,△

（1.河南中医药大学,郑州 450003；2.河南中医药大学第三附属医院,郑州 450003）

失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和(或)质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验[1]。是临床最为常见的睡眠问题，中医称“不寐”，临床特征有入睡困难、睡眠不实、睡眠表浅、早醒，甚则彻夜不睡，同时可伴有晨起头昏、精神不振、嗜睡、乏力等日间残留效应等。其中也包括持续相当长时间对睡眠的质和量不满意的状况的失眠症和因精神、神经以及躯体等疾病导致的失眠或作为伴发症状的失眠综合征[2-3]。流行学研究估定失眠在人群中的发病率每年在30%～35%间，在我国1个月中经历不同程度失眠的被调查者高居45.4%[4]。失眠问题影响着个体的正常生活，降低患者的学习工作效率和机体免疫力，增加罹患各种健康问题的风险，甚至引发恶性意外事件[5]。

中医药治疗失眠、不寐积累了丰富的经验，有助于提高个人的生活质量，减少与失眠症相关的精神、心理障碍以及其它疾病的发生。其中，推拿疗法以其疗效显著、安全可靠、治疗过程舒适且无药物的毒副作用等诸多优势，广泛应用于临床，相关研究也日益增多，但尚缺乏推拿治疗失眠的知识图谱分析。随着信息化时代大数据分析及推拿治疗失眠的研究深入，手工检索已经不能快速、准确的整体分析学科领域研究的发展动态。因此，本文以CNKI数据库在2001～2020年间收录的推拿治疗失眠的相关研究为对象，借助Cite Space可视化软件和文献计量方法，以准确快捷地对推拿治疗失眠的相关研究进行定性定量分析，更直观地显示学科领域的全景信息，准确把握研究热点和趋势，旨在为进一步的研究提供参考。其中Cite Space是由陈超美教授团队开发的一款多元、分时、动态的引文分析可视化知识图谱软件，是目前文献可视化分析的一种功能最全面、使用最广泛的工具[6-7]。

1 资料与方法

1.1 文献来源与检索策略 以CNKI数据库作为文献来源，检索策略为：“（主题：失眠）OR（主题：失眠症）OR（主题：不寐）OR（主题：睡眠障碍）”AND“（主题：推拿）OR（主题：按摩）OR（主题：手法）”，时间跨度为2001年1月1日～2020年12月31日。为保证高质量的可视化结果，对检索结果进行去重、整理，删除会议征稿、个人学术成果介绍、报纸文章及无作者署名等条目及不相关条目。

1.2 分析方法 运用Excel 2019软件对文献的年度发文量进行描述性统计分析并绘制线性曲线图。运用科学计量软件Cite Space 5.7R2版本，将筛选后的文献以.RefWorks格式导入，建立data和project目录，并设置参数：时间跨度为2001年1月～2020年12月，时间切片(Time Slicing)设置为1年，阈值项根据需要选择“Top N”，每一片段选择前50个高频节点数据，裁剪方式（Pruning）：最小生成树（Minimum Spanning Tree），裁剪每个切片网络（Pruning sliced networks），裁剪合并后的网络（Pruning the merged networks）。节点类型分别选取作者（Author）、机构（Institution）为节点进行共现分析，选取关键词进行共现分析、聚类分析、时间线视图，并运用突现词探寻词频变化率，绘制相应的知识图谱和生成高强度突变率的关键词排序表。

2 结果

2.1 年度发文量分析 一个学科在某时期发表的论文数量不仅说明这一学科发展、研究的速度，也在一定程度上反映了学科受关注的程度[8]。CNKI数据库共检索到1528篇文献，去重整理后最终得到1278篇文献。如图1所示，推拿治疗失眠的年度发文量呈指数函数y=21.706e0.1032x的增长趋势，说明近二十年来，推拿治疗失眠的发文量增长速度明显提高，并由初的病例报道，开始出现大样本、多中心的临床研究，涌现出众多各具特色的推拿疗法，逐渐形成推拿结合中药、针刺、耳穴等综合治疗方案，说明综合疗效在临床应用更广泛，得到更高程度的关注。但在2018年文献量稍有回落，说明科学研究到某阶段可能出现平静期，进一步研究急需出现新的思路、新的突破。

图1 推拿治疗失眠的年度发文量趋势图

2.2 研究作者和机构的共现分析 可视化图谱可以较直观显示有影响力的研究小组和潜在合作者的信息，引导研究者之间建立合作关系，由CiteSpace可视化软件对获得的1278篇文献数据进行处理，得到研究者共现图谱见图2（N=221，E=30）、研究机构共现图谱见图3（N=158，E=41）。在研究者者共现图谱中，纳入的研究者有221位，每一个节点代表一位研究者，节点间的连线代表研究者之间的相互合作，只有30条，说明研究者之间的合作较少，图3也较直观显示研究机构之间的合作相对较少，提示跨机构的探索合作有待进一步加强。综合分析高产文献的作者和研究机构发文情况见表1和表2。

表1 高产发文量的作者（前十）

表2 高产发文量的研究机构（前十）

图2 研究者共现图谱

图3 研究机构共现图谱

2.3 研究热点的可视化分析 共现分析方法的基础主要建立在心理学的邻近联系法则、知识结构以及映射原则上，通过共现分析可以获得信息的关联内容和其特征项所隐含的知识，而研究领域的关键词能够反映该领域的本质特点，高频关键词则反映了该领域研究热点和核心[9]。进行关键词共现分析时，节点代表的是关键词，节点的大小体现了关键词出现的频次，节点间连线的颜色代表关键词共现的时间，聚类代表同类节点的汇总。设置用关键词路径简化，节点类型以关键词为共现分析（图4）。排除推拿、按摩、失眠及相关类型的关键词，研究热点主要集中在心脾两虚、颈源性失眠、针灸、睡眠质量、中药等。

图4 关键词共现知识图谱

对关键词进行聚类分析获得知识图谱（图5），其中Modularity（聚类模块值）Q值=0.925＞0.3意味着聚类结构显著,Silhouette（聚类平均轮廓）值=0.5364＞0.5说明聚类主题较合理。同时根据关键词聚类形成时间线视图（图6）。时间线视图可以清晰地得到各聚类中文献地数量情况，类中文献数越多代表所得到地聚类领域越重要，显示各个类中文献的时间跨度，进一步反映聚类所关注的时间特征。分析发现，代表性聚类有辨证论治、宁心安神、原发性失眠、心脾两虚、系统评价、围绝经期等方面。

图5 关键词聚类知识图谱

图6 关键词时间线视图

2.4 研究前沿的可视化分析 研究前沿代表着研究领域最新的发展动向，能为预测领域未来的研究重点提供依据。研究前沿可以根据关键词的词频变化率进行辨识，而不同时期的研究前沿的变迁就体现了科学研究的演化过程[10]。基于CiteSpace 5.7R2的突现词(burst terms)功能，将在特定时间内词频变化率高的关键词作为该领域的研究前沿。设置分析界面，节点类型设置为“Keyword”，主题词类型设置为“Burstterms”，选择TOP 50进行突现词分析，得到22个突变术语，如图5所示。

图5 关键词突现排序图谱

对关键词共现和聚类分析、以及关键词时间线视图和突现探测的结果综合整理分析，总结推拿治疗失眠研究主要有以下5个特征：

2.4.1 临床应用较广泛，但有其适应证

从文献研究来看，推拿治疗失眠疗效确切，杨涛[11]从推拿治疗失眠的总有效率和匹斯堡睡眠质量指数总分进行Meta分析系统评价其疗效确切，安全性高。目前推拿治疗失眠的适应证主要集中在颈源性/颈性失眠[12]、围绝经期失眠[13]、原发性失眠[14]、继发性（脑卒中、高血压、慢性疲劳综合征、焦虑等情志障碍型）失眠[15-19]；中医辨证论治失眠涉及的证型主要有心脾两虚型[20]、肝郁化火型[21]、心肾不交型[22]、脾胃不和型[23]等。颈源性失眠越来越得到研究者们的关注，从西医学角度，推拿的舒筋活血、解痉止痛、理筋整复作用，通过缓解肌肉僵硬、改善血管痉挛及神经卡压，消除或减轻对椎动脉、颈交感神经的刺激压迫以及调节植物神经功能紊乱等多途径达到治疗作用。但是黄小珍等[24]从因子分析和聚类研究颈源性失眠的证型表明，以肝郁脾虚（24.0%）、肝肾阴虚（20.0%）、气滞血瘀（16.0%）为主，辨证论治和整体观念对颈源性失眠的治疗同样适用和重要。另一方面，推拿治疗心胆气虚型失眠的临床报道较少，可能由于其临床发病率较低[25]；而痰热扰心型失眠患者，文献报道提示临床多以中药或者多联疗法治疗[26-27]，可能此型的患者有着明确的病理产物“痰”，病程相对绵长，推拿研究者关注程度不足，导致临床经验相对较少有关。

2.4.2 推拿疗法方法较多，但具备基本特征

受历史流派传承、现代中西医对失眠认识的加深、地区差异、名家经验等多因素影响，形成众多治疗失眠的推拿操作套路，从文献分析来看，目前有文献报道较多的有穴位按摩法[16]、振腹环揉法[28]、抓痧调神法[29]、津沽脏腑推拿法[14]、循经推拿法[30]、枢经推拿法[31]、三部（头部、腹部、背部）推拿法[18]、整脊/正骨类推拿法[31-34]等等，总的来看，其对推拿套路总结制定的名称多以推拿操作部位命名，还有以传承流派、操作手法类别、手法治疗原则等多种方式命名，并没有形成统一、标准、规范的命名方式。

推拿操作套路的形成离不开推拿临床操作的基本特征，具体包括推拿手法、操作部位、作用经络/腧穴的选取和应用。失眠的推拿疗法众多，但具备共性的基础特征。如许精鑫[35]通过对推拿治疗失眠相关文献的数据整理研究，分析总结出最常用推拿手法有按法、揉法、点法、推法、拿法；复式手法有按揉法、点按/揉法；特殊手法有头面部推拿法、脊背部推拿法、腹部推拿法、头面部+脊背推拿法、头部+腹部+背部三部推拿法。主要涉及足太阳膀胱经、足少阳胆经、足阳明胃经、督脉、阳维脉，腧穴有印堂、百会、太阳、神庭、背俞穴。

2.4.3 临床常用推拿联合中药、针灸、耳穴埋籽等综合疗法进行治疗

中药、针灸、耳穴埋籽、足浴等疗法在治疗失眠方面积累了丰富的经验，联合推拿疗法可提高疗效，在临床上也深受医者和患者欢迎。如典迎彬[36]运用头部八卦推拿联合清胆宁神汤可显著改善痰热内扰型失眠患者的匹兹堡睡眠质量指数及失眠严重程度指数，提高睡眠质量，疗效稳定。司井夫等[37]运用针刺、推拿联合疏肝安神汤的综合疗法可显著改善患者睡眠质量，并缓解其不良情绪，作用机制可能与升高5-羟色氨酸、脑源性神经营养因子、降低多巴胺水平等有关。

2.4.4 对失眠的评估指标由相对主观的量表发展为客观的实验室检测指标

随着现代中西医学对失眠认识的深入，推拿治疗失眠的疗效评价逐渐客观化、规范化，由相对主观的失眠量表（匹兹堡睡眠质量指数、阿森斯失眠量表、失眠严重程度指数等）转向较客观的多导睡眠图、定量脑电图、血清炎症因子CRP和IL-2、IL-6以及5-羟色胺等实验室检测指标，对推拿作用机制研究产生了较积极的影响。如姚静静[38]观察三部推拿法能够提高心脾两虚型失眠患者的5-羟色胺的水平，改善睡眠结构，缩短睡眠潜伏期，减少觉醒次数，明显改善睡眠质量。胡冠宇[39]运用腹部推拿对心脾两虚型PI患者定量脑电图变化，证实了腹部推拿积极影响患者的大脑活动，尤其是额部与枕部，且显著改善其精神紧张与疲劳困倦感。此外，还有推拿对失眠患者血清炎症因子CRP、IL-6水平的影响[40]，对睡眠障碍脑电α波[41]的影响等等，较客观评价推拿治疗失眠的临床疗效，从多途径、多角度、多层次阐释推拿治疗失眠的作用机制。

2.4.5 借助现代科学技术如脑功能磁共振技术、磁共振波谱技术、代谢组学技术以及酶联免疫检测等探寻推拿治疗失眠的作用机制

推拿治疗失眠的动物实验研究的文献极少，董娜[42]基于“脑-肠互动”理论，认为腹部推拿刺激肠神经系统后，可通过脑-肠互动途径改善脑功能状态，继而治疗原发性失眠。并通过对氯苯丙氨酸法复制大鼠失眠模型，采用酶联免疫法测定技术，发现腹部推拿法通过下调血清中胶原纤维酸性蛋白含量，升高大鼠血清、下丘脑、小肠中的P物质和β-内啡肽，以及增高血清、下丘脑中的甘丙肽含量综合调节脑肠肽，从而改善大鼠失眠症状。同样理论指导下，张红石[43]开展小样本临床研究，通过脑功能磁共振检测发现：腹部推拿降低了与睡眠严重程度密切相关的眶部额区的局域一致性，升高了与觉醒次数呈负相关的海马区核团的神经元活性，也证实治疗失眠的临床起效与推拿改善对侧脑核团功能有关。目前对推拿治疗失眠机制研究尚处于探索阶段，其研究多是小样本临床研究，缺少较大样本、多中心及验证性试验等，有待进一步加强研究的广度和深度。

3 讨论

3.1 推拿治疗失眠的知识图谱分析 基于Cite Space软件对推拿治疗失眠研究的知识图谱分析，近20年发文量大幅度增长，说明随着认识的加深和关注程度的提高，关于失眠的推拿学科领域研究成果不断涌现，呈现多角度、多层次的研究方向，主要包括：①由病例报道到大样本、多中心的规范化的临床研究。②适应证逐渐增多，出现颈源性失眠、围绝经期失眠、高血压/脑卒中/情志因素型失眠，强调辨证论证和整体观念治疗失眠。③呈现出不同流派间、地域间、名家经验传承的众多推拿操作套路。④临床研究联合中药、针灸、耳穴埋籽等综合疗法。⑤疗效评价由相对主观的量表转向多途径、多靶点的客观指标检测评价。⑥在阐释推拿治疗失眠有效的同时，正在利用现代科学技术探索其本质。

3.2 文章研究的局限性 本文较客观地挖掘、整理学科领域研究的现状、热点和前沿趋势，但仍然存在一定的局限性：①纳入分析的文献全部来自于CNKI数据库，可能有部分影响力的期刊未在其中收录，对结果造成一定的影响；②在软件的使用过程中，受文献数量及质量（如关键词）的影响，缺乏标准化的时间分区、阈值及裁剪方式设置，只能手工反复摸索，尝试接近较真实结果的设置方法，可能影响结果的准确性；③只列出并分析所需的高频关键词，使频次较低的词汇，如脑-肠互动理论、脑功能磁共振技术、代谢组学技术等现存的、前沿的、对未来研究有指导和参考意义的词汇未纳入分析与说明。下一步可在局限性上给予更多的关注并开展更深入的研究。

4 总结

失眠和失眠相关问题在多种疾病中都具有一定的的影响效应，涉及较多的医学学科及领域。失眠的负面影响是巨大的、长期的，其可能会使高血压、糖尿病、肥胖、心脏病、中风等疾病的死亡风险增加[44]。同时，失眠又是发生精神疾病的风险标志，其与抑郁、焦虑症等多种精神疾病之间存在较高比例的共病性[45-46]。根据中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)，失眠的干预方式有药物治疗、物理治疗、心理治疗和中医治疗，临床多以苯二氮䓬类受体激动剂、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂和抗抑郁药物治疗为主，短期疗效确切，但是长期应用存在药物的不良反应、成瘾性等潜在风险，中医推拿作为一种非药物的、绿色自然疗法，受限于目前研究的广度和深度，较多时候作为补充治疗方式应用于临床。

本文运用文献计量学和Cite Space软件对国内CNKI数据库近20年推拿治疗失眠的研究进行知识图谱可视化分析，较直观的展现了推拿治疗失眠的研究概况，初步揭示了目前研究的热点、前沿及趋势。总的来说，推拿治疗失眠的研究热度不断上升，学科领域的研究主要以临床研究为主，多角度、多层次探索推拿的临床和基础研究，进一步加强研究的广度和深度，以逐渐明确作用机制。未来将在手法生物学、信号通路、理化因子等领域深入探讨作用机制，在脑功能磁共振技术、磁共振波谱技术、代谢组学技术等现代科学技术领域探索开展更多的临床和基础研究，加强不同学科之间、中西医间的合作交流，能够在一定程度上开拓思路，为推拿在失眠中的进一步研究发展提供参考。