芒针透刺督脉组穴治疗缺血性脑卒中后运动及平衡功能障碍的临床研究

高 盼，周 婷

（1.大红门社区卫生服务中心，北京 100000；2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽合肥 230061）

“缺血性脑卒中”（ischemic stroke,IS）又称脑梗死，是指各种原因导致的颅脑血液供应障碍，而致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。IS 是脑卒中最常见类型，约占70%～80%[1]。由于脑细胞死亡具有不可逆性，且会令肌肉神经功能受损，临床常见猝然昏仆、不省人事、口眼㖞斜、半身不遂、言语不清，甚者出现神志不清，视物困难，理解力下降。然而，随着人口老龄化，IS 的发生率在逐年上升。该病所致的运动及平衡功能障碍问题，使中老年人的生活质量严重被降低；与此同时，给家庭增添了巨大的经济负担和精神上的痛苦，给社会增加不同方面的影响。为此，本研究以芒针透刺督脉组穴的方法，改善患者运动及平衡功能障碍，旨在提高他们的生活质量。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

所收集的60 例缺血性脑卒中患者均为2019年1 月至2019 年12 月来自安徽省针灸医院脑病四科，所有病例均符合纳入标准。随机将60例患者分成实验组和对照组，各30例。实验组男性患者19 例，女性11 例；年龄42-74 周岁，病程33-88天。对照组男性患者18 例，女性12 例；年龄41-72 周岁，病程34-83 天。两组患者的病程、性别、受教育程度及年龄均无差别（P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 一般资料比较

1.2 纳入标准

缺血性脑卒中的西医诊断标准参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》[2]。所有病例均符合缺血性脑卒中的西医诊断标准及中医辨证分型标准；病情稳定，病程在6个月内；40岁＜年龄＜75 岁，男女均可；神志清楚，认知力、理解力正常，具备基本语言能力；存在单侧肢体运动及平衡功能障碍者；患者自愿参加，且与其授权委托人签署知情同意书。

1.3 排除标准

既往有脑卒中或脊髓损伤病史并留有肢体功能障碍后遗症者、颅脑损伤术后、恶性肿瘤及精神疾病患者；合并有心脏疾病、肺部感染、肝肾功能衰竭等严重并发症者；依从性差，不能配合完成基本治疗者；近3月参加其他临床试验。

2 治疗方法

2.1 一般治疗

同时予以两组患者预防脑血管疾病再发基础治疗，如调控血压、调节血糖及血脂、改善循环、低盐低脂饮食、稳定斑块、抗血小板聚集等；但在此治疗过程中，不得使用营养脑神经等干预本实验的药物。

2.2 对照组

在一般治疗基础上，对照组予以普通针刺及康复训练治疗。

参照新世纪第二版全国高等中医药院校规划教材《针灸治疗学》。（1）取穴：委中、尺泽、三阴交、内关、百会、极泉、足三里（均取患侧）。（2）加减：痰热腑实证加内庭、丰隆、曲池；阴虚风动证加太溪、风池；肝阳暴亢证加太冲、太溪；气虚血瘀证加气海、血海；风痰阻络证加丰隆、合谷。（3）操作：委中、三阴交用2寸毫针直刺；尺泽、内关用1.5寸毫针直刺；足三里用3寸毫针直刺；极泉用1寸毫针直刺；百会用1 寸毫针平刺。针刺前对针刺部位及术者手部常规消毒，拇指与食指持住针柄，中指抵住针身，快速进针，捻转针柄使针刺部位得气。平补平泻，留针30min，期间行针一次。每天针刺一次，每周治疗六天，2 周为一个疗程，共治疗3个疗程。

参照“十二五”第5 版规划教材《康复医学》，康复训练治疗包括：（1）床上与床边运动：①上肢上举运动：两手交叉相握，患侧手拇指放在健侧手拇指掌指关节骨节之上（Bobath），在正常上肢的协助下，做双上肢肘部伸展、肩关节前屈的上举动作；②床边坐与床边站：从侧卧位逐渐切换到床边坐，双脚要着地，然后执行床边站立。康复师应站在患者的患侧，给患者一定帮助和姿势上的矫正，避免膝盖打软弯曲或膝盖过度伸展。（要求：在坐-站转移过程中，双侧下肢应同时负重，避免重心不稳。（2）坐位活动：①坐位平衡训练：在坐位下，通过重心（左、右、前、后）转移，进行躯干控制能力训练，在这个过程中逐步减少支持；②上肢功能活动：双上肢或患侧上肢肩关节、肘关节功能活动（包含肩胛骨前伸运动），两手中线活动与日常活动相结合；③下肢功能活动：双侧下肢或偏瘫侧髋、膝关节功能活动。先双足交叉，患侧足踝做背伸运动。（3）站立活动：①站立平衡训练：站立位时，下肢和躯干运动控制能力亦通过重心转移进行训练，逐渐减少外界帮助。（注意：在站立起始位时，双下肢负重应相同；②上下台阶运动：患者面对台阶，健手握住台阶旁的扶手上，健足放在台阶下，偏瘫一侧脚掌踩在台阶上，待平稳后，健腿上一台阶；站稳后，再将健腿下一台阶回到起始位置。根据患者实际情况来调整运动次数和时间。（4）平行杠内行走：在患侧下肢能够适应单腿支撑的前提下，可以进行此项训练。在康复师的帮助与指导下，防止患侧伸髋不到位、膝部过度伸展或膝部发软弯曲。（5）ADL 训练：在日常康复过程中有意识地进行穿衣、吃饭、持物、操作简单的家务等。（6）PNF 技术训练：①在康复师指导下，由给伸展的躯干伸展向心方向的阻力，令患者保持稳定后再逐步伸展到起始位；反方向再执行；②在康复师指导下，施加阻力结合牵拉在躯干屈肌上，当达到一定程度后，使患者保持所受阻力和牵拉，康复师施加阻力于躯干使其伸直，当患者对此做出反应时，则双手均施力于躯干而保持伸直；视患者耐受力向反方向训练。（7）传统康复疗法：按摩患侧肢体肌肉，被动活动各个大小关节，防止肌肉萎缩，关节挛缩。每日1 次，每次40min。康复训练由2 位年资较高专业培训的康复医师完成，治疗过程中依据患者训练耐受度而调整。

2.3 实验组

在对照组治疗基础上予以芒针透刺。（1）取穴：百会透脑户、大椎透至阳、筋缩透命门、腰阳关透长强。（2）配穴：上肢：曲池透手三里、肩髃透臂臑、合谷透后溪；下肢：解溪透冲阳、足三里透下巨虚、伏兔透梁丘。（3）操作：使用5寸、7寸以及9 寸的针具（华佗牌不锈钢一次性针灸针，均为同一厂家、批次，且密封完好；规格：Φ（直径）0.40mm×125mm、Φ（直径）0.40mm×175mm、Φ（直径）0.40mm×225mm）。针刺治疗开始前，对针刺部位及术者手部常规消毒，右手拇指、食指捏住针身下1/3，中指抵住针身，快速进针，用5 寸芒针沿皮下组织透刺百会至脑户、用9 寸芒针沿皮自大椎透至至阳、用7寸芒针沿皮自筋缩透至命门、用7 寸芒针沿皮自腰阳关透至长强；捻转针柄使针刺部位得气。平补平泻，留针30min，期间行针一次。每天针刺一次，每周治疗六天，2 周为一个疗程，共治疗3个疗程。

3 观察指标

3.1 观察指标

（1）采用Holden 步行功能分级量表评估步行功能，共分为0-5级，等级越高，步行能力越好。

（2）Berg 平衡量表用于评定平衡功能，不仅在静态下测定患者的平衡功能，动态情况下也可以。包括从坐位到站立、无支撑下站立、坐位、转移、双足并拢站立、闭目站立、从地上拾物、转身向后看、双足交替踏台阶、双脚前后站等与日常生活相关的14动作，每项分5个等级，满分56分，评分越高，平衡功能越好；相反，发生跌倒的危险也越大。

（3）改良Barthel指数量表分1 至5 个等级：完全依赖、最大帮助、中等帮助、最小帮助和完全独立5 个等级，总分为100 分，独立能力与得分呈正相关。

3.2 疗效评定标准

痊愈：步行能力达到5 级为正常或达到最高积分值范围；显效：较前提高两个等级或较前提高两个评分范围；好转：较前提高一个等级或较前提高一个评分范围；无效：同前比等级无变化或分值范围无变化。

3.3 统计学处理

实验结束收集数据完毕后，采用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析。临床研究收集到的计数资料运用卡方检验，等级资料采用秩和检验；计量资料正态分布时，同组治疗前后比较采用配对t 检验，两组间差异比较采用独立样本t 检验。P＜0.05提示差异有统计学意义。

4 研究结果

4.1 Berg平衡量表积分

治疗前，两组Berg 平衡量表积分差异无统计学意义，治疗后两组Berg 平衡量表积分均提高，差异具有统计学意义（P＜0.01），治疗后组间比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组患者治疗前、后Berg平衡量表积分的比较（）

表2 两组患者治疗前、后Berg平衡量表积分的比较（）

注：与治疗前比较，①P＜0.01；与对照组比较，②P＜0.01

4.2 MBI积分

治疗前，两组MBI 积分差异无统计学意义，治疗后两组MBI 积分均提高，差异具有统计学意义（P＜0.01），治疗后组间比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 两组患者治疗前、后MBI积分的比较

4.3 Holden步行功能分级

经秩和检验，两组治疗前Holden 步行功能分级差异无统计学意义（Z=-1.729，P=0.084），治疗后组间比较差异具有统计学意义（Z=-2.736，P=0.017），见表4。

表4 两组患者治疗前、后Holden步行功能分级比较

4.4 临床疗效

治疗后两组疗效比较，实验组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 三个评定量表评估两组临床疗效比较[例(%)]

5 讨论

人体的运动主要依赖骨骼、关节及肌肉共同来完成。分为主动运动及被动运动，前者是由活动的肌肉引起的，后者由肌肉以外的动力所驱动。在中枢控制下，三者协调而产生运动。IS 患者运动功能异常的临床表示模式主要体现重点反映：患者控制上、下肢肌肉的能力及在空间中移动的能力被削弱，甚至丧失[3]。长达4年的随访研究结果显示[4]：约65%的脑卒中患者肢体运动功能仍未有很大程度的恢复，日常生活中无法实现自理。

平衡在医学上分成静态平衡与动态平衡，当躯体保持一种姿势以及在运动或遭受外力作用时自动调整并维持姿势的能力。目前，躯体主要依靠感觉输入、中枢整合和运动控制来维持平衡[5-8]：（1）感觉输入是指人体通过引入视觉、体感和前庭意识之类的信息来感知身体位置及其与周围环境之间的关系；（2）中枢整合是将视觉、躯体感觉、前庭觉等多种感觉信息输入到一系列平衡觉神经中枢中，进行综合处理，并形成合适的运动计划；（3）运动控制是中枢神经系统在分析、整合多种感觉后发布运动命令。

传统医学认为IS 的病变部位在脑，关系密切脏腑还有：肾、心、脾、肝。《奇经八脉考》记载：……与手足三阳会合；会阳维，系舌本，会足太阳，同入脑中；……，为足太阳督脉之会；……，入龈交，与任脉、足阳明交会而终。督脉与诸多经脉相交，又与所有阳经交会，总督全身阳气。此外，督脉并脊里向上循行入颅脑中，又与颅脑有着密切关系。《骨空论》记：“督脉者……入循膂络肾...上贯心”，言明督脉还与肾、心相关联，肾中经气与心之精华通过督脉输布，濡养身体经脉及脑部细胞作用巨大。“脑为髓海”，当督脉病变，就会出现“实则脊强，虚则头重”，因此，历代医家首推“病变在脑，首取督脉”。当前的临床研究表明[9]督脉从背至颈的循行路线下神经皮质脊髓束与之吻合；此外，督脉以皮质脑干束的实质形式分布头面，这从人体解剖方面让督脉与颅脑关系得到证明。针刺督脉刺激内在的感觉纤维和运动纤维，可以使脑部血液循环和脑能量代谢得到改善，减轻脑缺血、缺氧情况，抑制神经细胞凋亡及炎性因子，可促进中枢神经功能损伤的恢复，进而有助于肢体的平衡和运动改善。相关研究表明[10]针刺督脉上的腧穴，使炎症及微循环均得到显著改善，促进IS 后侧支循环建立及神经功能修复，最终起到病情康复的作用。

本研究选取穴位：百会透脑户、大椎透至阳、筋缩透命门、腰阳关透长强。采用历史悠久的芒针，其根据长针（古代九针之一）逐渐发展而来的，当今临床实践中使用的芒针是由优良不锈钢制成的，具有超细和弹性的特点。透刺——一种特殊的针灸技术，针具在术者操作下，借助改变不一样的角度、方向及深度，实现一针透达两个或多个穴位，并以产生得气为目的；与一针一穴相比，此法增强了针刺强度及针感，对于偏瘫的康复效果更佳。根据中医经络感传理论，芒针与透刺二者结合，并临证施以相应补、泻手法，以产生良好的针感，直达病痛部位；此外，将更多的经脉与经脉、脏腑与脏腑相联系，达到了“经脉所通，主治所及”的效果；实现了以更少的针刺，收益更明显的临床效果。

本次研究以芒针透刺督脉组穴为治疗方法，通过对数据的统计分析，我们发现实验组治疗后步行能力、平衡能力及日常生活能力均明显优于较对照组，从而证实芒针透刺督脉组穴治疗IS 后运动及平衡功能障碍的疗效明确，增强了患者康复信心，为广大患者探索出新路，值得临床借鉴。