芍药甘草汤在全髋关节置换围手术期多模式镇痛中的应用*

李晓武，郑志辉，关可立，蔡沛彪，曾庆强

（汕头市中医医院骨二科，广东汕头 515031）

全髋关节置换术（total Hip Arthroplasty,THA）是目前用于治疗中老年人股骨颈骨折、股骨头坏死及终末期髋部疾患的有效方法，可以有效改善和恢复患者的肢体功能，提高其生存质量及社会能力。但THA 术手术切口较长、创伤较大，大部分患者术后伴有术区中度甚至重度疼痛，且其持续时间较长[1-2]。疼痛是影响THA术后患者执行康复计划的重要因素，在疼痛影响下患者往往抗拒进行术后康复，严重影响患者的手术效果及生存质量。如何减轻THA 术后疼痛，从而促进患者术后快速康复已成为骨科医师面临的重点问题。近年来，多模式镇痛因其镇痛效果好、镇痛时间长、副作用小，同时可降低耐药等优势，现已广泛于临床上推广，特别适用于中等以上手术的镇痛[3-4]。我科近几年逐渐将多模式镇痛理念及技术应用于THA 围手术期，取得了满意的临床疗效。但通过观察发现，术后留置静脉镇痛泵（静脉自控镇痛术，PCIA）的患者常出现恶心、呕吐（Postoperative nausea and vomiting,PONV，指术后24h 内发生的恶心、呕吐）等不良反应，且其镇痛效果尚待进一步验证。随着中医镇痛理论的不断发展，中医药在骨科手术围手术期的镇痛应用已取得了重大突破，中医药镇痛有其独特的优势，具有镇痛方式多样、效果满意、费用低廉、副作用少、易于临床推广等诸多优点。其中最具代表性的方剂包括经典名方--芍药甘草汤[5]。目前芍药甘草汤广泛应用于缓解骨关节及软组织类疼痛、神经源性疼痛甚至癌性疼痛等各类疼痛[6-9]，而在THA 围手术期的应用未见报道。为进一步研究芍药甘草汤在THA 围手术期多模式镇痛中的应用价值，传承与发展中医药特色优势,为临床提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料2020 年1 月～2021 年5 月因股骨颈骨折、股骨头坏死或终末期髋关节骨性关节炎于我科住院并行单侧THA 术患者60 例，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各30 例。两组性别、年龄、病种、身体质量指数（BMI）、手术时间等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入标准①诊断为股骨颈骨折、股骨头坏死或终末期髋关节骨性关节炎并行单侧THA 术者；②依从性高，能按要求执行特定镇痛方案者。

1.3 排除标准①合并有严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、凝血功能障碍等而无法正常执行研究方案者；②对镇痛方案中所涉及的药物过敏者；③患有下肢疾患影响功能评分的。

1.4 方法

1.4.1 麻醉及手术方案 两组患者均选择腰硬联合麻+静脉麻下侧卧位取后外侧入路行人工全髋关节置换术；术毕均留置术口引流管且夹闭4h，均于术后48h 内拔除，术后常规予以预防感染及抗凝。

1.4.2 镇痛方法 对照组镇痛方案：所有患者均于术前3天即开始口服塞来昔布胶囊（0.2g bid），术中于关闭术口前予以关节腔灌注“鸡尾酒”（罗哌卡因100mg、肾上腺素0.1mg、氨甲环酸2.0g，加生理盐水至50mL），术后48h 内予留置静脉镇痛泵（舒芬太尼1ug/kg、托烷司琼4mg、地佐辛0.2mg/kg 加生理盐水至100mL，背景剂量为2mL/h，单次按压PCA 量0.5mL/次，锁 定时间15min），术后72h 内予静脉注射帕瑞昔布钠（40mg q12h），术后72h 后改为口服塞来昔布胶囊（0.2g qd）+盐酸曲马多缓释片（0.1g qd）至第14 天；观察组镇痛方案：在对照组方案基础上，入院即开始服用芍药甘草汤（白芍60g、炙甘草60g，华润三九医药公司颗粒）一天一剂，调和均匀后分两等份，早晚分服，手术当天暂停，术后不予留置静脉镇痛泵，术后第1～14 天按原服法继续服用芍药甘草汤。

1.5 观察指标

1.5.1 疼痛评分 采用疼痛视觉模拟评分（VAS评分）[10]，最小值为0 分，即无任何疼痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～9 分为重度疼痛，最大值10 分，表示为无法忍受的剧痛，于术后第1、2、3、7、14天，记录每一病例的VAS评分。

1.5.2 患侧髋关节功能评分 采用髋关节Harris评分[11]，满分为100 分，由疼痛、功能、日常生活、体征表现四个维度对髋关节进行综合评价，功能与得分呈正相关。于术后第1、2、3、7、14 天，分别计算并记录每一病例的Harris评分。

1.5.3 不良反应发生情况 分别记录两组病例发生PONV例数，比较两组发生率。

2 结果

2.1 术后VAS 评分 观察组术后第1 天VAS 评分高于对照组（P＜0.05），术后第7 天、第14 天VAS评分低于对照组（P＜0.05）。术后第2天、第3天，组间VAS 评分比较无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术后不同时间VAS评分对比（，分）

表2 两组患者术后不同时间VAS评分对比（，分）

注：与对照组比较，①P＜0.05

2.2 术后患侧髋关节Harris 评分 观察组术后第1天患侧髋关节Harris 评分低于对照组（P＜0.05），术后第7 天、第14 天患侧髋关节Harris 评分高于对照组（P＜0.05）。术后第2 天、第3 天，组间患侧髋关节Harris 评分比较无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后不同时间患侧髋关节Harris评分（，分）

表3 两组患者术后不同时间患侧髋关节Harris评分（，分）

注：与对照组比较，①P＜0.05

2.3 PONV 发生情况 观察组PONV 发生率低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者PONV发生情况比较（ƒ，P）

3 讨论

对于接受THA 术的患者，合理有效的围手术期镇痛方案对于促进其术后快速康复、改善患肢功能、减少术后并发症、改善其生存质量尤为重要。当下THA 术常用的主要镇痛方法包括：①超前镇痛，通过提前预防神经系统疼痛敏化可有效减少疼痛，但若仅术前应用，且使用单一类型镇痛药物则难以有效控制疼痛[12]；②术中关节周围注射“鸡尾酒”，使用混合镇痛药物，通常包括阿片类、局麻药、激素类、非甾体抗炎药等，有学者[13]认为其可加强及延长镇痛效果，减少自控式镇痛泵的使用量，但其临床报告效果不一，且有增加PONV发生率可能；③术后留置自控式镇痛泵，包括硬膜外自控镇痛及静脉自控镇痛，由于全髋关节置换术后常规采用抗凝治疗，术后留置硬膜外导管有引起血肿的风险，而术后留置静脉自控镇痛泵由于无运动神经阻滞且操作简单，现已广泛应用于THA 术后多模式镇痛中[14]，由于阿片类镇痛药物的使用，留置静脉镇痛泵的患者PONV 发生率较高[15]。④外周神经阻滞，将局麻药注射于特定神经干（丛）周围，使其支配区域痛觉消失，可有效减轻疼痛，但其操作困难，成功率较低，且存在血管、神经损伤可能，在基层医院开展较困难。

目前应用于THA 围手术期常用的镇痛药物包括：①阿片类镇痛药物，通过阻断中枢神经系统发出的有害刺激或在发出有害刺激之前降低其兴奋性，从而使中枢神经系统的敏感性消除或降低，代表药物有吗啡、舒芬太尼及地佐辛等；②非甾体抗炎药，可抑制前列腺素的生成，抑制淋巴细胞活动及活化的T 淋巴细胞的分化，可降低外周神经敏感性和中枢神经内敏感性，具有抗炎及镇痛作用，代表药物有双氯芬酸、塞来昔布、帕瑞昔布等；③局部麻醉药，如罗哌卡因等；④其他药物如曲马多、右美托咪定等，其中曲马多属合成的可待因类似物，属阿片受体弱激动剂，可抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取，并增加神经元外5-羟色胺浓度，影响痛觉传递而发挥镇痛效果，其缓释片可经直肠黏膜吸收，对循环系统和呼吸系统的抑制作用较小，故可作为老年患者THA 围手术期镇痛的首选[16]。但是THA 术后疼痛的出现是存在多机制、多环节、多因素的过程，单一机制的镇痛药物、途径或技术无法获得让患者满意的镇痛效果，多模式镇痛联合了不同镇痛机制的药物及技术，使其互补，可显著增强镇痛的效果及延长镇痛的持续时间，其涵盖了术前、术中和术后整个围手术期的疼痛管理，疗效确切，目前已广泛应用于临床[17-18]。

基于以上分析，对照组患者中，于术前3天即开始给予口服塞来昔布胶囊（0.2g bid）以超前镇痛；术中在关闭术口前给予关节腔灌注“鸡尾酒”，因避免与帕瑞昔布及塞来昔布产生叠加效应，不添加非甾体抗炎药，术后留置术口引流管并夹闭4h，使其充分发挥作用；术后镇痛方案则是留置静脉自控式镇痛泵及连续3天静脉注射帕瑞昔布钠，而后改为服用塞来昔布胶囊+盐酸曲马多缓释片。该镇痛方案优势是涵盖了术前、术中、术后整个围手术期，应用了包括阿片类药物、局部麻醉药、非甾体抗炎药及曲马多等多种机制镇痛药物。但由于阿片类镇痛药物的使用，留置静脉镇痛泵的患者PONV 发生率较高，而术后恶心、呕吐给患者带来的不良体验感并不亚于术后疼痛。因此，一方面要提高镇痛的效果，另一方面也要尽量避免增加P0NV 的发生率[19]。目前认为PONV 的发生主要有两个重要的因素，一是神经传导通路，另一个是相关神经递质及其受体[20]。而阿片受体可将冲动传到呕吐中枢而引起呕吐。术后使用阿片类镇痛药物可使PONV 发生率高达79%[21]，故减少术后阿片类药物的使用是降低PONV发生率的有效措施。

中医药是中华民族的瑰宝，对于疼痛的认识和研究已有长久历史并逐渐形成一套独特的理论体系及治疗方法。中医对疼痛的治疗可以通过中药内服、针灸、穴位理疗、耳穴压豆等等途径来实现，其治疗效果已得到临床验证[21-22]。芍药甘草汤作为缓急止痛之名方，近年来在临床上的镇痛应用越来越广泛。芍药甘草汤源于《伤寒论》，取白芍及炙甘草各四两。方中白芍味苦酸，性微寒，具有养血敛阴、柔肝止痛之效，是为君药；炙甘草味甘，性微温，具有健脾益气、缓急止痛之效，是为臣药。两药互根互用，甘苦合用，酸甘化阴，二者合用能够调和肝脾，具有柔筋缓急止痛之效。现代药理已研究证实，芍药甘草汤具有明确的抗炎镇痛之效，代倩倩等[24]及刘陶世等[25]研究表明，白芍的主要成分是白芍总苷，其镇痛作用突出，而甘草中主要成分甘草总苷镇痛效果虽然弱于白芍总苷，但其抗炎作用更强。二药配伍后形成的芍甘总苷的抗炎镇痛效果则明显强于单一的甘草总苷或白芍总苷，该结果可能是由于二药合用后提高了有效成分的溶出率和利用率，改善药动力学参数，从而提高临床药效。钟远鸣等[26]的研究筛选出芍药甘草汤的87 个活性成分及47个潜在靶点，可通过肿瘤坏死因子等多个信号通路来发挥其抗炎止痛作用。原方中白芍与炙甘草比例为1:1，但临床上有许多医家则采用不同比例[9、27]。后经现代研究表明，芍药甘草汤中，二者比例为1:1 时，其抗炎镇痛药效为最强[28-29]。因此，本研究采用原方比例及剂量，取白芍、炙甘草各60g，且针对中药汤剂剂型稳定性的问题，采用现代工艺，选用中药颗粒剂，避免了因中药煎煮造成有效成分不一的误差。

我科将芍药甘草汤应用于THA 围手术期多模式镇痛当中，以期获得满意的镇痛疗效且降低PONV 发生率。因患者入院即伴有因骨折、关节炎或股骨头坏死引起的患肢疼痛，故观察组患者入院即开始口服芍药甘草汤，同时也体现了超前镇痛的理念。术后则不予留置静脉镇痛泵以减少阿片类药物的使用，改为口服芍药甘草汤。

对照组患者留置静脉镇痛泵中主要镇痛药物为舒芬太尼及地佐辛。其中舒芬太尼为特异性μ 型阿片受体激动剂，而地佐辛则属于k 受体激动剂，对u受体即有激动亦有拮抗作用，二者合用常应用于术后PCIA[30]，但二者均有导致患者出现恶心、呕吐的副作用，故本研究中PCIA 方案中还加用托烷司琼以期预防或减小PONV 发生率。本研究中对照组患者出现PONV 共16 例，发生率为53.3%，而观察组患者术后无留置静脉镇痛泵，改为口服芍药甘草汤，术后仅有5 例患者出现PONV，二者差异有统计学意义。因此，虽然术后静脉镇痛泵中加用托烷司琼预防，但对照组仍然有超过一半的患者术后出现恶心、呕吐。故相对于术后留置PCIA，口服芍药甘草汤在减少术后恶心、呕吐发生率方面，更具有优势。

本研究中，对照组患者术后第1 天的VAS 评分及患侧髋关节Harris 评分均优于B 组，表明术后留置静脉镇痛泵在术后第1天的镇痛效果是优于口服芍药甘草汤的。但术后第2、3天两组患者的VAS 评分、患侧髋关节Harris 评分比较则不存在统计学差异，表明在术后第2、3天，服用芍药甘草汤可以起到与留置PCIA 相当的镇痛效果。而B 组患者在术后第7、14 天的VAS 评分及患侧髋关节Harris 评分则明显优于对照组，表明拔除静脉镇痛泵后，对照组镇痛方案的镇痛效果不如B组，也证实了芍药甘草汤的有效性。

综上所述，将芍药甘草汤应用于THA 围手术期多模式镇痛中可以有效减轻患者术后疼痛，促进患者术后快速康复，改善患肢功能，降低PONV发生率，但在术后第1天，留置静脉镇痛泵的镇痛效果更佳，这也可能与手术当天停服芍药甘草汤有关。本研究也存在一定不足，如研究的样本量偏少，且均来自我院，其代表性有一定局限性,下一步计划与兄弟医院合作，扩大样本量以进一步验证芍药甘草汤在THA 围手术期多模式镇痛中的应用价值。